Pace NEWS 2/2007

Seznam stran tohoto čísla:
  1. Předepisující lékárník – stav problematiky ve světě v roce 2007
  2. Některé právní aspekty v souvislosti s činností tzv. předepisujícího lékárníka.

Předepisující lékárník – stav problematiky ve světě v roce 2007

Autor: MUDr. Michal Prokeš (Infopharm, a.s.)

Úvod

V současném období rychlých změn v oblasti medicíny profese lékárníka nabývá na významu a vyvíjí se nebývalou měrou. Tradičně je farmakologie považována za spojovací článek mezi zdravím a chemií, za profesi, která zodpovídá za poskytování bezpečných léčiv. Před 100 lety se lékárník ponejvíce zabýval připravováním magistraliter léků. Od padesátých let minulého století je tato funkce potlačována průmyslovou výrobou léčivých přípravků, současně byl výdej většiny léků podmíněn lékařským předpisem. Tím jsou lékárníci zatlačováni do role prostého výdejce léčiv. Proto se část z nich od šedesátých let snaží o poskytování odborných služeb zaměřených na pacienta (patient oriented practice). Odbornost lékárníků tak začala diverzifikovat do různých subspecializací, zrodil se mimo jiné obor klinické farmacie. Nutno upozornit, že i náplň medicínských oborů se v druhé polovině minulého století začala měnit. Vážně nemocného pacienta začal léčit tým specialistů, ke kterým se v některých případech začal připojovat i lékárník – odborník nikoli na specifický orgán, ale na farmakoterapii jako takovou.

Během několika desítek let došlo v zásobování léčivy k významným změnám. Záznamy o receptech se nyní v lékárnách uchovávají na magnetických mediích, což umožňuje spolehlivě sledovat medikaci jednotlivých pacientů i preskripční návyky lékařů. Lékárníci tak mohou poskytovat pacientům i lékařům nové, netradiční služby, například:

  • zvyšování bezpečnosti pacientů tím, že zabrání duplicitám (předpis dvou ACE-inhibitorů, tří statinů, apod.), upozorní na lékové interakce i interakce lék – nemoc (např. β-blokátor – astma bronchiale),
  • podávání zpětné vazby předepisujícím lékařům ve formě rozborů preskripce (např. spektrum předepsaných antibiotik), neboť bez toho je řada lékařů přesvědčena, že se nikdy nemýlí a že doporučené guidelines dodržují 100% správně.

Nejvíce intervencí lékárníka ve smyslu zlepšení kvality péče je prováděno retrospektivně, ve smyslu zlepšení compliance i kvalitu užívání léků pacientem a optimalizovat preskripci lékařem. Lékárník začíná být platným členem týmu zdravotnických profesionálů pečujících o hospitalizovaného pacienta1, což se pomalu začíná prosazovat i v České republice.

Je-li lékárník dobrým partnerem lékařů v nemocnici, nemohlo by to platit i pro ambulanci? Mohlo by se zdát, že ke zvýšení pravomocí „ambulantního“ lékárníka je třeba učinit pouze malý krůček, ale není tomu tak. Existuje řada bariér psychických i faktických. Tak jako lékárník negativně vnímá lékaře dispenzujícího léky, lékaři negativně vnímají veškeré snahy lékárníků o zásahy do své domény – rozhodování o farmakoterapii. Doba se však skutečně změnila a pacient touží po větší samostatnosti, už proto, že některé z vyšetřovacích metod, podle jejichž výsledků je medikace upravována, si obstarává sám, přičemž tyto výsledky není složité interpretovat. Proč by lékárník nemohl vydat další balení léků na hypertenzi, když mu pacient doloží, že si TK pravidelně měří a že se jeho hodnoty nemění? Podobně jako má většina hypertoniků tlakoměr, má většina diabetiků glukometr. Ani pacienti léčení warfarinem nemusí s každým výsledkem INR běhat za lékařem, aby zjistili, že medikaci není třeba měnit. Rozpozná-li většina pacientů správné hodnoty krevního tlaku, proč by totéž nemohli rozeznat lékárníci? V řadě zemí světa probíhá méně či více vzrušená diskuse o novém profesionálním modelu lékárenské praxe, který by v sobě zahrnoval i předepisování léků jinými zdravotnickými profesionály než lékařem, a to lékárníkem samotným nebo zdravotní sestrou. Bylo opakovaně dokladováno, že lékárníci vedle poskytování expertizy o lécích ve smyslu medicíny založené na důkazech jsou schopni se o pacienta s jednodušším problémem sami postarat, nikoli sice na úrovni lékaře, ale jistě na úrovni vyšší, než je úroveň znalostí samotného pacienta. Zatímco v nemocnici se lékárník stává součástí týmu zdravotnických profesionálů pečujících o pacienta, mimo zdi nemocnice toto není pravidlem. Utěšit nás nemůže ani fakt, že i bezchybně fungující tým lékařů v ambulantní praxi je spíše zbožným přáním než každodenní skutečností.

V některých zemích odpovědní činitelé rozpoznali, že týmová práce ambulantních zdravotnických profesionálů (včetně lékárníka) zvyšuje kvalitu péče o pacienta a šetří prostředky na zdravotnictví. V posledních 10 letech byl učiněn zásadní posun vnímání úlohy lékárníka v rámci tohoto týmu. V některých zemích již není lékárník pouze výdejcem léků a pasivním pozorovatelem a kontrolorem medikace pacientů, ale byla mu svěřena i aktivní úloha ovlivňovat preskripci léků včetně samotného předepisování. V tomto článku jsou popsány možné způsoby, kterými se lékárník může do preskripce zapojit a na příkladu Velké Británie je popsáno, jak systém může fungovat v praxi.

Obecné poznámky k preskripci prováděné lékárníky

Preskripce (předepisování léku) je tradičně považována za výsostnou doménu lékařů. Během času se však mění nejen doména, ale i náplň pojmu preskripce. Termín „předepsat“ se užívá nejen ve smyslu vzít do ruky pero a více čí méně čitelně vyplnit recepturní tiskopis, ale též ve smyslu vydat pokyn k dispenzaci léku pro určitého pacienta s tím, že je pacientovi poskytnuta i detailní informace o léku a o tom, jak jej užívat. Takový pokyn je možno vydat ústně (např. během vizity v nemocnici), písemně nebo elektronicky.

Vyslovením pojmu „preskripce“ předpokládáme, že rozhodnutí o výdeji léčiv je provedeno zdravotnickým profesionálem, který správně zhodnotil všechny zřetele vhodné okolnosti. Tedy že bylo učiněno dostatečné rozpoznání nemoci, kterou pacient trpí, rozpoznání individuálních potřeb a rizik pacienta (diabetik, astmatik, senior...), zvážení dosavadního průběhu nemoci, současné medikace. Předpokládá se, že výběr léčiva byl proveden se zřetelem na jeho žádoucí i nežádoucí účinky, kvalitu léčivého přípravku a v neposlední řadě i ceny.

V učebnicích farmakologie je vyjmenována řada podrobností, které je třeba splnit, aby příslušná farmakoterapeutická intervence mohla být považována za racionální (dříve za socialismu „účelnou“), málokdy se však zdůrazní následující:

Každý, kdo rozhoduje o podání léku, musí v patřičné míře znát nejen pacienta a jeho chorobu, nejen dotyčný lék a jeho alternativy, ale též sebe a své reálné schopnosti v konkrétním případě určit správnou diagnózu a vybrat správný léčebný postup. Toto se týká nejen praktických (dříve „obvodních“) lékařů, kteří u případů akutní tonsilitidy rozhodují o tom, jaké antibiotikum podají. Týká se to i samotných pacientů vybírajících ten správný lék na bolest krku, hlavy či břicha, a nepochybně se to týká i lékařů – specialistů či jiných zdravotnických profesionálů, pokud rozhodují o tak důležité věci, kterou je podání léku. Z praktického hlediska je důležité, zda se dotyčný profesionál rozhodl předepsat lék v rámci nezávislé či závislé preskripce.

Nezávislá preskripce znamená, že zdravotnický profesionál je sám odpovědný za určení správné diagnózy a volby léku, přičemž jeho vzdělání (např. lékařský diplom a atestace v příslušném oboru) jej opravňuje k takové činnosti. Podle dostupných informací v roce 2005 žádné vyspělé zemí neexistoval lékárník, který by byl k takové preskripci oprávněn, od května 2006 je tato činnost ve Velké Británii uvolněna pro lékárníky, kteří absolvovali speciální školení.

Závislá preskripce znamená více restrikcí na preskripční aktivity. Závislá preskripce může být uskutečněna například tak, že nezávisle předepisující lékař postoupí část svých pravomocí ve smyslu předepisovat léky určitému lékárníkovi. MUDr. Čáp určí, že pan Vonásek, který se léčí s hypertenzí, nemusí chodit pro každý předpis léků k němu do ordinace, ale rovnou do lékárny k Mgr. Novákovi, který mu předpis vystaví a zároveň lék vydá. Ušetří se tím peníze nejen pro zdravotní pojišťovnu (výkon lékaře), ale i čas lékaře (který může důkladněji vyšetřit jiné pacienty) a v neposlední míře i čas pacienta (musí vystát jen jednu frontu). MUDr. Čáp má o bezpečnost pana Vonáska starost, proto určí následující podmínky preskripce lékárníkem: Pan Vonásek lékárníkovi přinese ukázat záznamy z měření TK, které si provádí doma sám; pokud takové záznamy nepřinese, TK změří lékárník. Pokud budou hodnoty TK v rozmezí 110–135/ 60–85 mmHg, lékárník preskripci dalších balení léků provede. Pokud budou hodnoty TK mimo toto rozmezí, lékárník odešle pacienta k MUDr. Čápovi. K lékaři odešle pana Vonáska i v případě, že pacient přizná zvýšenou dušnost, že se objeví otoky nohou nebo další vyjmenované příznaky. Pan Vonásek samozřejmě může jít k lékaři kdykoli sám (to se mu ale nechce). Dále MUDr. Čáp určí, které léky bude lékárník panu Vonáskovi předepisovat a v jakém množství, pokud nedojde ke změně TK. MUDr. Čáp může též stanovit, že při zvýšení TK lékárník dávky léků zvýší a do jaké nejvyšší možné dávky. Nakonec MUDr. Čáp určí, že tato trojstranná dohoda (Vonásek, MUDr. Čáp a Mgr. Novák) platí nejdéle do 30. června 2008, neboť do té doby se pan Vonásek musí osobně k MUDr. Čápovi dostavit, aby bylo provedeno řádné kontrolní vyšetření lékařem.

Každého napadne, že kvalita péče o pana Vonáska může být snížena. Ve skutečnosti však pan Vonásek pravidelně k lékaři nechodil, ale pro recepty posílal svou manželku, respektive recept vyžádal od sestry. Zatímco sestra panu Vonáskovi TK neměřila, nyní je celý proces jasně popsán s tím, že každý ze tří účastníků dohody přesně ví, co má v jakém případě dělat. Při spokojenosti všech tří stran je tato dohoda je sepsána a podepsána. Výše uvedený příklad popisuje variantu závislé preskripce, která se nazývá „preskripce podle protokolu“. V následující kapitole uvádíme i další varianty závislé preskripce.

Kromě lékárníků bývají závislými předepisujícími i zdravotní sestry, což je běžná praxe zejména v nemocnicích, ve Velké Británii to jsou i určití optici. Na Novém Zélandě každý zdravotnický profesionál může vejít do vztahu „závislého předepisujícího“, pokud bude ochoten řídit se danými protokoly. V USA bylo závislé předepisování legislativně upraveno přinejmenším ve 21 státech (stav v roce 2001). O tom, jak v ČR v nepřítomnosti lékaře na oddělení o medikaci rozhodují sestry se poučil každý pacient, který v nemocnici strávil alespoň jednu noc, jen není na první pohled jasné, zda se tak děje v rámci definovaného protokolu.

Jednotlivé druhy závislé preskripce

Existuje několik druhů závislé preskripce (viz též tabulka č. 1 a obr. č. 1):

1) Preskripce podle protokolu

Protokol je dokument, kterým se řídí závislá preskripce. Obsahuje následující ujednání:

  • Typy onemocnění, kategorie léků a typy rozhodnutí, které jsou protokolem definovány.
  • U každého typu onemocnění popsán proces rozhodování a kritéria, kterými se lékárníci při rozhodování o preskripci řídí.
  • Je vymezena odpovědnost lékaře a lékárníka, respektive definováno, kdy je lékárník oprávněn preskripci provést a naopak kdy je povinen odeslat pacienta k lékaři.
  • Je definováno, jakou dokumentaci vede lékárník a jakou lékař.
  • Nástroje, jakými bude vyhodnocována kvalita péče a jakými bude předepisujícímu lékaři i lékárníkovi poskytnuta zpětná vazba.
  • Časový limit, po který uvedené ujednání platí.

Míra volnosti v rozhodování bude lékárníkovi poskytnuta lékařem s tím, že spolu s pacientem všichni tři k dohodě přistoupí dobrovolně a za účelem zlepšení kvality i kontinuity péče. Mezi léky, které bývají obsahem protokolů (v zemích, kde je toto povoleno zákonem), patří řada lékových skupin včetně antikoagulancií, analgetik, antiemetik a antihypertenziv. Co lze od závislé preskripce prováděné podle protokolu očekávat:

Zadržování nákladů na léky (cost-containment), snížení návštěv pacientů u lékaře, zvyšování přístupu pacientů k potřebným lékům v reálném čase (např. emergentní kontra ceptiva) a zřejmě i pečlivější dodržování guidelines. Nepochybně lze očekávat zvýšení pracovní zátěže pro předepisujícího lékárníka, přičemž nutno připustit, že tento je novými úkoly odváděn od jiných pracovních povinností. Legislativa dané země musí určit, zda a za jakých podmínek budou léky předepsané lékárníkem uhrazeny zdravotní pojišťovnou. Nutno připustit, že (přinejmenším teoreticky) preskripce lékárníkem dává více prostoru pro vznik omylu, pokud uvažujeme, že lékárník slouží jako osoba kontrolující práci lékaře pokud se týká preskripce léků.

Implementace předepisování podle protokolu do praxe zahrnuje vyřešit mnoho problémů, které v tomto článku není možno detailně popsat, a to zejména koordinační činnosti, akreditaci lékařů i lékárníků pro tuto činnost. Je nezbytné zajistit speciální vzdělávání, stanovení míry odpovědnosti, stanovení rozsahu udělených pravomocí, administrativu a pokud možno fungující zpětnou vazbu, aby bylo možno s odstupem času vyhodnotit, do jaké míry bylo očekávaného výsledku dosaženo. Lékárníci, kteří předepisování podle protokolu chtějí provozovat, musí pro pohovor s pacientem zajistit diskrétní prostředí a osvojit si nové návyky pro pohovor s pacientem, aby včas dokázali rozeznat takovou změnu zdravotního stavu pacienta, při které je třeba pacienta odeslat k lékaři. Podobné věci je třeba vyřešit u každé formy závislé preskripce.

2) Řízená preskripce pro speciální skupiny pacientů (Patient Group Direction – PGD)

Tento způsob závislé preskripce je uplatňován prostřednictvím směrnice, která je sepsána a podepsána lékařem na straně jedné a lékárníkem na straně druhé. Touto směrnicí je definována skupina léků, které jsou (dle zákona v dané zemi) vydávány pouze na recept. Na rozdíl od preskripce dle protokolu není v tomto druhu směrnice uvedeno jméno konkrétního pacienta, nýbrž je skupina pacientů definována rámcově a rámcově je definována i skupina léků, které tito pacienti mají dostávat. Typicky se jedná o ženy užívající hormonální kontraceptiva, nebo o alergiky užívající antihistaminika. Směrnice přesně definuje, která léčiva může lékárník předepsat, pro jakou cestu podání, v jakých maximálních dávkách, jaké dávkování má předepsat, kolik balení, po jakou maximální dobu bez kontroly lékaře, jaké pokyny má pacientům při výdeji poskytnout, v jakých případech má pacienta odeslat k lékaři, jaké záznamy má o pacientech vést a další podrobnosti.

3) Předepisování léků uvedených ve speciálním seznamu

Speciální seznam (formulary) je tabulka, která obsahuje jednotlivá léčiva s informací, za jakých okolností je smí lékárník a/nebo zdravotní sestra vydat. Informace zde uvedená není tak komplexní jako v případě protokolů nebo PGD. Seznam léků dále definuje, jakým způsobem má být vedena dokumentace o vydávání jednotlivých léků. Ve Velké Británii již řadu let existuje seznam takových léků, které smí předepisovat zdravotní sestra. V roce 2002 ve Velké Británii bylo oprávněno k takové preskripci celkem 21 700 zdravotních sester, avšak pouze 11 100 sester alespoň jeden lék předepsalo. V některých oblastech byl sestaven i rozšířený seznam takových léků. Pokud je takový seznam zaváděn, je třeba se postarat o to, aby tento systém nebyl zneužíván ve smyslu duplicitní preskripce, což je možné v případě, že pacient navštíví více než jednu lékárnu (což ovšem platí i pro výše uvedené druhy závislé preskripce).

4) Odesílání pacienta k lékárníkovi – specialistovi

Zdravotničtí pracovníci ve smyslu nižšího a středního zdravotního personálu a „obyčejných“ lékárníků mohou v některých zemích pacientům doporučit návštěvu specifického lékárníka, podobně jako praktický lékař doporučuje pacientovi návštěvu lékaře – specialisty. Tento lékárník – specialista je vyškolen pro poskytování určité péče s tím, že určité (nezávažné) onemocnění rozezná a pacientům poskytne i vybrané léky. Jeden takový pokusný program byl proveden v Merseyside (Velká Británie). Součástí programu byla péče o pacienty s 12 definovanými nezávažnými onemocněními. Odměna lékárníka byla za 1 konzultaci stanovena ve výši 1,5 liber. Pacienti se do programu většinou dostali tak, že pacient přišel k „obyčejnému“ lékárníkovi s příznaky určitého onemocnění. „Obyčejný“ lékárník pacienta upozornil na to, že toto onemocnění není možno úspěšně léčit běžným volně prodejným lékem, ale že kromě návštěvy lékaře může zvolit návštěvu speciálně vyškoleného lékárníka, který též může dotyčný lék vydat.

5) Opakovaná preskripce

Pod pojmem „opakovaná preskripce“ běžně rozumíme situaci, kdy lékař na recept napíše „repetatur decim“ a lékárník bude postupně vydávat lék v uvedeném množství do té doby, než pacient přijde pojedenácté. Zde je však míněna situace, kdy je lékárník oprávněn k výdeji léku i v případě, kdy lékař na recept opakování preskripce nevyznačí, pacientovi léky dojdou a přičemž neexistuje důvod, proč by měl být pacient lékařem vyšetřen. Typickým příkladem je pacient s hypertenzí, který si monitoruje tlak pomocí domácího tonometru, přičemž TK se pohybuje v doporučeném rozmezí. Lékárník v tomto případě zhodnotí situaci a rozhodne, zda pacienta odešle k lékaři nebo zda vystaví recept na lék sám.

6) Doplňková preskripce

Rozhodnutí o preskripci určitého léku učiní nezávislý předepisující (lékař včetně stomatologa), další preskripci může provádět zdravotní sestra a (nebo) lékárník. Existují dohody, do jaké míry mohou závislí předepisující měnit dávky léků, jak často provádět určité kontroly a kdy pacienta odeslat k lékaři. Nejsou explicitně vyjmenováni pacienti nebo druhy chorob, pro které je možno tento program zavést, ale očekává se, že se bude jednat o chronické nemoci. Ve Velké Británii byla doplňková preskripce legalizována zákonem Health and Social Care Act 2001. Ministerstvo zdravotnictví následně vpracovalo pokyny, za jakých podmínek může být tento program v jednotlivých oblastech Velké Británie uskutečněn.

Graf č. 1: Typy závislé preskripce rozdělené dle jednotlivých kritérií

7) Preskripce ve spolupráci lékaře a lékárníka

(collaborative presrcibing) je dle dostupných údajů směsí výše uvedených druhů závislé preskripce. Vždy musí být definováno, kteří nezávislí předepisující lékaři jaké delegují jakým určitým lékárníkům u jakých pacientů s tím, že jsou definovány podmínky takové preskripce.

Tabulka č. 1: Popis modelů preskripce užívaných ve vyspělých zemích.
Typ preskripce, respektive intervence Popis modelu
Independent Nezávislá Předepisující je sám odpovědný za diagnostiku i terapii včetně managementu nemoci (kdy, jak a kam pacienta odešle ke konzultaci či k hospitalizaci).
Supplementary Doplňková Dobrovolné partnerství mezi nezávislým předepisujícím (např. lékařem) a závislým, doplňkově předepisujícím (např. lékárníkem). Implementován je specifi cký program, ve kterém je popsáno, jak se s pacientem a jeho chorobou zachází, s čímž pacient dobrovolně vyslovuje souhlas. Nezávislý předepisující vydá iniciální rozhodnutí (určí diagnózu) a doplňkově předepisující je nadále oprávněn konkrétnímu pacientovi vystavovat recepty, měnit medikaci nebo dávky, ale pouze v rámci předem dohodnutých hranic.
Protocol Podle protokolu Nejběžnějším typem závislé preskripce je preskripce podle protokolu. Nezávislý předepisující prostřednictvím protokolu deleguje na závislého pravomoc rozhodovat o preskripci v rozmezí, které protokol vymezuje. Protokol obsahuje i guideline, jak se s pacientem a jeho nemocí zachází, a dále popis formalit, které závislý předepisující musí dodržet (zejména co je třeba kdy zaznamenat do dokumentace pacienta).
Formulary Lokální seznam léků Na lokální úrovni se lékaři a lékárníci domluví na užívání vymezeného množství léčivých přípravků s tím, že je určeno, při jakém onemocnění lékárník který lék sám předepíše a vydá. Seznam léků je pochopitelně sestaven podle předem dohodnutých kritérií, aby nevzniklo podezření, že autor seznamu upřednostnil léky určité firmy.
Patient group direction (PGD) Řízená preskripce pro speciální skupiny pacientů Písemný pokyn (nebo protokol) podepsaný lékařem a lékárníkem, který se vztahuje pouze na zásobování léky v rámci specifi ckého léčebného programu. Jsou zde vyjmenovány různé restrikce ve smyslu kvantity a dávkování. PGD nejsou vztaženy k jednotlivým (jmenovitě uvedeným) pacientům, ale ke všem pacientům, kteří splňují daná kritéria. Lékárníci musí být pro takový program vyškoleni speciálním způsobem. Typickou skupinou, pro kterou jsou programy sestaveny, jsou ženy užívající perorální hormonální kontraceptiva, ať dlouhodobě užívaná nebo emergentní.
Referral to pharmacist Odeslání k lékárníkovi – specialistovi Odeslání ke specialistovi, kterým je v tomto (výjimečném) případě lékárník, nikoli lékař – specialista. Musí se jednat o lékárníka, který prošel speciálním školením pro určitý terapeutický program. Většinou se jedná o program léčby banálních onemocnění, které lékárník může snadno rozeznat (včetně nekomplikované infekce močových cest) ale kde léky nejsou uvolněny k volnému prodeji.
Referral to pharmacist Odeslání k lékárníkovi – specialistovi Odeslání ke specialistovi, kterým je v tomto (výjimečném) případě lékárník, nikoli lékař – specialista. Musí se jednat o lékárníka, který prošel speciálním školením pro určitý terapeutický program. Většinou se jedná o program léčby banálních onemocnění, které lékárník může snadno rozeznat (včetně nekomplikované infekce močových cest) ale kde léky nejsou uvolněny k volnému prodeji.
Repeat Opakovaná preskripce (bez individuálního povolení lékařem) Lékárníci provádějí takový výdej léků v případě, že pacient dlouhodobě užívá určitý lék (na hypertenzi, ICHS apod.) a že potřebuje předepsat další dávku bez toho, že by vyšetření lékařem bylo nezbytné. Lékárník po zjištění skutečností zváží, zda pacienta odešle k lékaři nebo zda mu sám vypíše na předpis další balení léků (bez individuálního potvrzení lékařem) a tyto vydá.
Collaborative prescribing Preskripce při spolupráci lékaře a lékárníka Vyžaduje spolupráci mezi lékárníkem a lékařem (nebo skupinou lékařů). Lékař stanoví diagnózu a rozhodne o léčbě, lékárník vybírá konkrétní lék, monitoruje výsledky terapie a modifi kuje léčbu tak, aby bylo dosaženo potřebného léčebného účinku. Po dosažení výsledku může sám léčbu ukončit. Tento model obsahuje méně určité vymezení pravomocí než při použití protokolu. Lékař i lékárník se v tomto případě „dělí“ o rizika i odpovědnost za to, že pacient bude vyléčen.

Předepisující lékárník ve vyspělých mimoevropských zemích

USA

Od roku 1996 ve státu Indiana lékárníci aktivně ovlivňují farmakoterapii hospitalizovaných pacientů, mají i právo aktivně předepisovat léky za podmínek, že tento proces probíhá podle protokolu za vzájemné spolupráce s lékařem a nemocnicí. Lékárníci v rámci Indian Health Service (IHS) mohou předepsat léky pro pacienty různých onemocnění včetně zánětů spojivek, infekcí uší, infekcí močových cest, sexuálně přenosných nemocí (!), mohou vystavit recept na další balení léků na srdeční selhání, hypertenzi, záchvatovitá onemocnění, bakteriální i mykotické infekce i na „artritidu“. Již v roce 1979 bylo zpětně zkoumáno, jak validní rozhodnutí lékárníci provádí. V této studii lékaři zpětně posuzovali změny terapie jednotlivých pacientů, aniž by věděli, zda změnu učinil jiný lékař nebo lékárník. Bylo zjištěno, že kvalita rozhodnutí lékárníků byla na stejné úrovni jako kvalita rozhodování lékařů. Dále bylo zjištěno, že tento model rozhodování přinesl pacientům zřetelné výhody ve smyslu dostupnosti i kontinuity léčby.

V Kalifornii je od roku 2002 zákonem AB 826 povoleno následující:

  1. Lékárníci mohou provozovat klinické výkony i mimo lékárny nebo jiná zdravotnická pracoviště, tedy např. měřit TK během návštěvní služby v bydlišti pacienta.
  2. Lékárníci mohou nasadit definovaný typ farmakoterapie (dříve byli oprávněni pouze změnit stávající terapii). Od roku 2002 již v USA existuje 33 států, kde má lékárník právo předepisovat léky, a to většinou za podmínky spolupráce s lékařem definované určitým protokolem. Bylo ověřeno, že taková spolupráce představuje pro pacienta zřetelný přínos. Compliance pacientů při eradikační léčbě Helicobacter pylori stoupla na 100 % (!), symptomy byly oproti standardnímu protokolu zlepšeny o 33 %, byla snížena incidence lékových interakcí a byly zjištěny další pozitivní skutečnosti2. Je logické, že lékárníci se snaží dosáhnout i jiného, hmatatelnějšího ohodnocení, než je samotný pocit dobře vykonané práce. Farris, Kumbera, Halterman a Fang popisují speciální program, který definuje odměnu, kterou má pojišťovna vyplatit lékárníkům za podmínek, že výsledky zdravotní péče poskytované konkrétním pacientům konkrétním týmem lékař – lékárník budou zřetelně lepší3.

Kanada

V provincii Alberta, která je v Kanadě považována za průkopníka reforem zdravotní péče, má lékárník od 1. dubna 2007 následující práva a povinnosti4:

1) Preskripce léků v případě nebezpečí z prodlení

(emergency prescription), a to v případě, kdy

  • pro pacienta není dosti dobře možné, aby jej vyšetřil příslušný lékař nebo kvalifikovaná zdravotní sestra (kanadské sestry mohou předepisovat vybrané léky)
  • přičemž je nezbytné, aby byl lék předepsán
  • přičemž pacient žádá o vydání takového léku, který je pro danou situaci adekvátní (nikoli v případě, že lékař pacienta vyšetřil a nepovažoval preskripci léku za potřebnou)

2) Úprava preskripce

  • úprava dávky, obsahu účinné látky a/nebo dávkovacího režimu je možná pouze v případě, že předepsaná síla léku není dostupná v rámci komerčně vyráběných přípravků, nebo že věk pacienta, váha, funkce jater nebo ledvin vyžadují změnu dávkování
  • substituce za lék, který má stejný terapeutický efekt
  • obnovení preskripce z důvodů nezbytnosti kontinuity zdravotní péče

Jak v prvém, tak ve druhém případě musí být záměna či změna lékaři včas oznámena a zdůvodněna, přičemž se očekává, že tak bude provedeno do 24 hodin.

Do konce roku 2007 mají být pravomoci lékárníků v Albertě dále rozšířeny. Speciálně vyškolení lékárníci budou zřejmě oprávněni nejen k započetí farmakoterapie u neakutních případů, ale budou též moci podávat určitá léčiva i injekčně, a to např. očkování. Neočekává se však, že by lékárníci mohli podávat jakékoli léky intravenózně. Podobné změny jako v Albertě jsou připravovány i v ostatních kanadských provinciích, zejména v Saskathewanu, Manitobě a v Britské Kolumbii. Podobné změny jsou připravovány i v Austrálii a v dalších vyspělých zemích. Z evropských zemí, které nám mohou sloužit za příklad, v oblasti preskripce prováděné lékárníkem nejdále dospěli ve Velké Británii, jak je zřejmé z následující kapitoly.

Předepisující lékárník ve Velké Británii

Preskripce léků nelékaři byla ve Velké Británii zvažována již od roku 1986. Od roku 1992 smějí předepisovat určité léky zdravotní sestry, které absolvovaly speciální školení. V roce 1997 bylo doporučeno, aby byla zavedena nová forma předepisování léků i pro lékárníky, a to za podmínek, kdy lékař stanoví diagnózu a zásadní směr terapie. Britští lékárníci mohou provádět doplňkovou preskripci od roku 2003. Od května 2006 je ve Velké Británii zaváděna funkce lékárníka též jako nezávislého předepisujícího.

A. Doplňková preskripce lékárníků a zdravotních sester ve Velké Británii

Základní principy a podmínky doplňkové preskripce ve Velké Británii5:

  • nezávislým předepisujícím, který deleguje pravomoci ostat ním, je lékař (včetně odbornosti stomatolog)
  • zdravotnický profesionál, který provádí doplňkovou preskripci, musí být kvalifikovaná zdravotní sestra, porodní asistentka nebo lékárník, kteří absolvovali příslušná školení
  • u každého konkrétního pacienta musí být vypracován plán zdravotní péče (Clinical Management Plan), který reflektuje specifické podmínky zdravotního stavu pacienta
  • souhlas pacienta s tímto plánem musí být zaznamenán jak v záznamech nezávislého, tak i doplňkového předepisujícího
  • nezávislý i doplňkový předepisující musí mít přístup k společným záznamům o péči (tedy ke zdravotní kartě pacienta), tyto záznamy musí doplňovat a v případě potřeby stav pacienta konzultovat s ostatními zdravotnickými profesionály
  • neexistují žádné administrativní překážky, které by vymezovaly okruh onemocnění, u kterých bude doplňková preskripce prováděna, ale očekává se, že se bude jednat o chronická onemocnění typu astma bronchiale, diabetes mellitus, ICHS, nebo půjde o pacienty léčené antikoagulancii apod.
  • na rozdíl od nezávislé preskripce prováděné zdravotními sestrami6, neexistuje žádný seznam léků, které by bylo možno zařadit do doplňkové preskripce, závisí na konkrétním plánu poskytování zdravotní péče, který je vypracován pro konkrétního pacienta. Podmínkou však je, aby se jednalo o léky hrazené Národní zdravotní službou (NHS) Velké Británie; v rámci doplňkové preskripce není možno předepisovat určité vyjmenované skupiny léků, které podléhají zvýšenému dohledu (včetně „black-triangle drugs“), léky mimo jejich indikace stanovené Souhrnem údajů o přípravku a léky, které jsou užívány pouze v rámci klinických pokusů
  • doplňkový předepisující nesmí být nucen k preskripci takových léků, které on sám dostatečně nezná a tedy se necítí být kompetentní k jejich preskripci
  • zdravotním sestrám i lékárníkům je doporučováno, aby pokud možno léky předepisovali prostřednictvím generického názvu léčivé látky (na rozdíl od předepisování názvů léčivých přípravků)

Na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví Velké Británie je možno nahlédnout do vzorového formuláře, který pomůže definovat plán zdravotní péče pro doplňkovou preskripci u konkrétního pacienta.

Obsahuje následující kolonky:

  • jméno a bydliště pacienta
  • chorobu, respektive zdravotní stav pacienta, pro kterou je sestaven tento plán
  • termín, od kdy se plán začne uskutečňovat a kdy má být přehodnocen příslušným lékařem
  • upřesnění léků, které mají být v rámci plánu předepisovány (včetně dávky, frekvence podávání, cesty podání, apod.)
  • podle jakých národních guidelines bude v průběhu péče o pacienta postupováno (pokud byly ve Velké Británii vypracovány)
  • upozornění na určité zvláštnosti pacienta, na minulý výskyt nežádoucích účinků léků, na alergie, atd.
  • definice stavů, za jakých má být příslušný lékař ihned konzultován

Školení lékárníků pro provádění doplňkové preskripce je prováděno NHS v součinnosti s Royal Pharmaceutical Society of Great Britain7, což je obdoba České lékárnické komory. Školený lékárník absolvuje celkem o 25 výukových dnů ve „školních lavicích“, které se uskuteční v rámci 3 měsíčního (respektive 6měsíčního) období, plus alespoň 12 dní lékárenské praxe, která proběhne pod dohledem školící osoby. Přednostně budou proškoleni lékárníci pracující v nemocnicích, dále ti, kteří provozují určitá laboratorní zařízení (např. které provádí antikoagulační testy) nebo ti, kteří pracují v součinnosti s určitými praktickými lékaři.

Lékárník, který absolvoval takové školení, by měl získat zejména následující schopnosti:

  • naučit se spolupracovat s nezávislým předepisujícím lékařem a s ostatními členy týmu zdravotnických profesionálů
  • efektivně komunikovat s pacientem a s jeho příbuznými a pečovateli
  • provést vyšetření pacienta v rozsahu, který je potřebný ke zjištění zdravotního stavu v dané situaci
  • naučit se monitorovat výsledky terapie a modifikovat tuto terapii příslušným způsobem
  • správně rozpoznat objektivní potřebu preskripce léků pro určitého pacienta též s ohledem na přání pacienta
  • prokazovat, že zvolené postupy byly adekvátní, bezpečné a klinicky i nákladově efektivní (tedy vést patřičným způsobem dokumentaci a vyhodnocovat výsledky své práce) Podobné znalosti, ale na vyšší úrovni, získá lékárník v rámci školení pro nezávislé předepisování léků (viz níže).

B. Nezávislá preskripce lékárníků a zdravotních sester ve Velké Británii

Definice nezávislé preskripce, která je užívaná ve Velké Británii:

Jedná se o preskripci prováděnou zdravotnickým profesionálem, který je zodpovědný za zhodnocení zdravotního stavu pacienta s diagnostikovaným nebo dosud nediagnostikovaným onemocněním a za rozhodnutí o dalším klinickém postupu při léčbě tohoto onemocnění, včetně předepisování léků. Tento zdravotnický profesionál je odpovědný za následky takového postupu a je povinen skládat účty z takového konání.

Takové rozhodování probíhá vždy v partnerství s pacientem a sleduje prospěch pacienta ve smyslu zlepšení jeho zdravotního stavu. Skládá se z následujících bodů:

  • počáteční vyšetření zdravotního stavu pacienta
  • interpretace zjištěných skutečností
  • výběr bezpečné a adekvátní léčby
  • monitorování výsledků nasazené léčby

Běžně je takové rozhodování prováděno v rámci týmové práce zdravotnických profesionálů.

Důvody, proč byla nezávislá preskripce lékárníkům a zdravotním sestrám umožněna:

  • zlepšit péči o pacienta bez ohrožení jeho bezpečnosti
  • zlepšit přístup pacientů k potřebným lékům, více možností pro pacienta v přístupu k potřebným lékům a tedy posílení role pacienta při rozhodování o své léčbě
  • lépe využít schopnosti zdravotnických profesionálů
  • přispět k vytvoření flexibilního týmu zdravotnických profesionálů podílejících se na léčbě určitého pacienta

Lékárníci a zdravotní sestry teoreticky mohou předepisovat léky, které jsou určeny k předpisu na recept, od května roku 2006. Protože však je tato pravomoc podmíněna absolvováním speciálního školení, jehož délka je jeden rok, začíná být tato praxe uskutečňována až v průběhu roku 2007. Během tohoto školení předepisující lékárník získá následující dovednosti, které nepatří k dovednostem „obyčejného“ lékárníka:

  • klinicky vyšetřit pacienta
  • stanovit diagnózu
  • rozpoznat varovné příznaky skrytých onemocnění
  • samostatně rozhodovat o osudu pacienta

Detailní osnovu vzdělávání je možno získat na: www.rpsgb.org, respektive na http://www.rpsgb.org/worldofpharmacy/…

Zdaleka ne každý lékárník však bude ke speciálnímu školení připuštěn. Který lékárník bude speciálně vyškolen závisí na lokální situaci v té které oblasti, o školení budou rozhodovat místní úřady s ohledem na zdravotní plán příslušné oblasti. Žádný lékárník nebude nucen takové školení absolvovat, pokud sám nebude chtít. Nezbytnou podmínkou pro zařazení do školícího programu je dvouletá lékárenská praxe a zřejmě též úspěšné absolvování vstupního pohovoru. Aby mohl nezávislý lékárník předepisovat na účet NHS, musí k tomu mít patřičné povolení od místní Primary Care Trust (nebo NHS).

Absolventi školení získají titul Pharmacist Indepentent Prescriber, čímž jsou oprávněni předepisovat všechny léky vázané na recept s následujícími výjimkami:

  • léky, které podléhají zvláštní kontrole (jedná se zejména o léky, které mohou být zneužity)
  • léky, které nejsou ve Velké Británii registrovány Není zakázáno, aby předepisovali v neschválených indikacích („off-label“), ale Ministerstvo zdravotnictví takovou preskripci nedoporučuje.

Kdo ponese právní a profesní odpovědnost za následky rozhodnutí nezávisle předepisujících lékárníků o preskripci pacientům, kterým vznikne určitá škoda? Budou to sami předepisující lékárníci, proto je nezbytné, aby sami zvážili, kdy mohou kompetentně rozhodnout a příslušný lék předepsat a kdy leží tato činnost mimo jejich schopnosti. Ministerstvo zdravotnictví doporučilo, aby majitelé lékáren (kde nezávisle předepisující lékárník pracuje) uzavřeli zvláštní pojištění na odpovědnost za škodu způsobenou pacientovi. Ministerstvo zdravotnictví zdůrazňuje, že každý předepisující zdravotnický profesionál musí umět rozpoznat aktivity komerčních výrobců léčiv, které jsou zaměřené na marketing svých výrobků, a odolat jim. Zákon z roku 1994, který upravuje reklamu léků ve Velké Británii, pro předepisující zdravotnické profesionály obsahuje následující ustanovení: Jako součást marketingu léčivých přípravků mohou distributoři léků (rozuměj: včetně výrobců) poskytovat předepisujícím drobné dárky, například pera, diáře nebo podložky pro myš. Poskytování personálních dárků je zakázáno, je urážející takové dárky nabízet nebo přijímat. Tabulka č. 2 obsahuje stručný přehled etického kodexu, kterým se předepisující lékárník ve Velké Británii má řídit.

Důsledky zavedení nezávisle předepisujících lékárníků do praxe ve Velké Británii je zatím těžké hodnotit. Tabulky č. 3 až 5 obsahují první statistické údaje za období, kdy první nezávisle předepisující lékárníci ukončili školení a začali předepisovat.

Tabulka č. 2: Etický kodex nezávisle předepisujícího lékárníka ve Velké Británii
A předepisovat léky pouze v rámci svých profesionálních znalostí a schopností
B nepředepisovat léky pro sebe nebo pro své blízké
C vždy profesionálně zhodnotit zdravotní stav pacienta a další okolnosti a rozhodnout se vždy s ohledem na objektivní potřeby pacienta
D předepisovat léky pouze v případech, kdy předepisující dostatečně zná anamnézu pacienta a následky event. podání léků v minulosti
E znát místní i národní guidelines pro diagnostiku a léčbu určitých onemocnění
F zhotovovat a udržovat zdravotní záznamy o své činnosti pro jednotlivé pacienty
G komunikovat s ostatními zdravotnickými profesionály
H v případě potřeby včas odeslat pacienta k jinému zdravotnickému profesionálovi, zejména k lékaři
I předepisovat léky v souladu s terapeutickým plánem příslušného pacienta, pokud lékárník předepisuje v rámci doplňkové preskripce
J zajistit oddělení dvou činností, a to preskripční činnosti a dispenzační činnosti všude tam, kde je to možné, aby preskripci lékárníka během dispenzace zkontroloval jiný lékárník
Tabulka č. 3: Preskripce ve Velké Británii v prvém čtvrtletí 20078
  Počty balení Náklady (libry) Průměrná cena jednoho balení (libry)
praktičtí lékaři 188 389 811 1 819 095 894 9,7
zdravotní sestry 2 201 546 23 137 038 10,5
lékárníci 12 076 101 662 8,4
Tabulka č. 4: Top 10 léků předepsaných lékárníky v prvém čtvrtletí 2007 podle počtu balení
Název Počet balení
ramipril 768
bendroflumethiazid 722
simvastatin 593
aspirin (antiagregans) 420
warfarin 403
atenolol 298
lisinopril 292
felodipin 280
salbutamol 227
Tabulka č. 5: Top 10 léků předepsaných lékárníky v prvém čtvrtletí 2007 podle nákladů (libry)
Název Počet balení
atorvastatin 3 830
ramipril 2 892
Symbicort 2 570
simvastatin 2 440
flutikason (inh) 2 346
felodipin 2 315
nikotin 2 163
Seretide 1 956
Nicorette 1 862
budesonid (inh) 1 823

Závěr

Ve světle výše uvedených poznatků je zřejmé, že dogma o výlučné schopnosti lékařů bezpečně a správně předepisovat léky nemusí být za všech okolností správné. Na druhou stranu si musíme být vědomi, že nestačí zákonem udělit lékárníkům nebo zdravotním sestrám právo předepisovat, ale též musí být definovány podmínky, za jakých taková preskripce může být prováděna tak, aby přinesla pacientům skutečný prospěch bez navýšení rizika. Ve Velké Británii již desítky let monitorují preskripci jednotlivých lékařů a vyhodnocují tuto po stránce klinické správnosti, bezpečnosti i nákladů na léky. Ve Velké Británii desítky let funguje sofistikovaný systém podpory racionálního rozhodování pro preskripci, který byl vyvinut jako pomůcka pro lékaře a který je nyní aplikován i pro lékárníky. V České republice systém monitorování preskripce neexistuje, o podpoře racionálního rozhodování nemluvě. U nás zatím nikoho nenapadlo, že by část preskripce mohla být legálně delegována na zdravotní sestry nebo lékárníky. Ze zkušenosti vím, že řada lékařských předpisů je v ČR vystavena fakticky zdravotní sestrou a lékařem pouze podepsána bez toho, že by lékař pacienta byť jen koutkem oka zahlédnul. Domnívám se však, že jednou přijde čas a pacienti se budou ptát: Proč mám chodit k lékaři pro předpis léku, když mě lékař stejně nevyšetří? Zvlášť když vím, že mé onemocnění je stabilizované a mám pro to patřičné důkazy (např. sešitek se záznamy o krevním tlaku)? Možná, že se začnou ptát i odpovědní činitelé, proč u nás pacienti chodí dvakrát častěji k lékaři než je ve vyspělých státech obvyklé (což stojí nemalé peníze) a zda jsou takové návštěvy nezbytné. Pak možná budeme moci využít zkušeností takových zemí jako je Velká Británie a zkusíme náš zaběhnutý systém pozměnit tak, aby lépe vyhovoval pacientům při zachování všech atributů racionální a bezpečné farmakoterapie.

Literatura

1) Emmerton L et al: Pharmacists and Prescribing Rights: Review of International Developments. J Pharm Pharmaceut Sci 2005; 8: 217-225, www.cspscanada.org.

2) Curtiss F: JMCP 2002; 8: 400-405, www.amcp.org.

3) Farris KB et al: Outcomes-based pharmacist reimbursement; reimbursing pharmacists for cognitive services. J Managed Care Pharm 2002; 8: 383-393.

4) Pearson GJ: CMAJ 2007; 176: 1295-1296.

5) zdroj: webové stránky Ministerstva zdravotnictví Velké Británie, tedy www.dh.gov.uk.

6) Ve Velké Británii mohou zdravotní sestry předepisovat vymezený okruh léků v rámci „nezávislého předepisování“. Další informace lze získat na www.bnf.org.

7) http://www.rpsgb.org.uk/

8) Wright H: Pharmacist prescribing: ensuring quality, 11th June 2007. Bohužel není zřejmé, z jaké oblasti Velké Británie jsou data poskytnuta, nepochybně se nejedná o data všech obyvatel této země.