Pace NEWS 1/2006

Seznam stran tohoto čísla:
  1. Několik otázek týkajících se oblasti léků v České republice
  2. Farmakoekonomika léčby deprese
  3. APO - Kvíz
  4. Kanada

Několik otázek týkajících se oblasti léků v České republice

Autoři: PharmDr. Josef Suchopár (Infopharm, a.s.), MUDr. Michal Prokeš (Infopharm, a.s.)

Recenzenti: prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. (Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně), prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. (Farmakologický ústav 2. LF UK Praha)

  • Otázka první: Jsou léky nejrychleji rostoucím segmentem zdravotní péče?
  • Otázka druhá: Jsou výdaje za léky a spotřeba léků v ČR vysoké?
  • Otázka třetí: Jsou přirážky za obchodní výkony v ČR vysoké?
  • Otázka čtvrtá: Jsou ceny léků v ČR jedny z nejnižších v Evropě?
  • Otázka pátá: Jsou úhrady léků v ČR jedny z nejnižších v Evropě?
  • Otázka šestá: Roste v oblasti léků spoluúčast pacientů?
  • Otázka sedmá: Jsou omezení lékařů pomocí lékových limitů prováděna podobně jako v jiných vyspělých zemích?

Vážení čtenáři, v tomto čísle časopisu Vám uvádíme odpověď na Otázku první: Jsou léky nejrychleji rostoucím segmentem zdravotní péče?
V rámci projektu PACE plánujeme v druhé polovině roku 2006 vydání brožury, kde uvedeme odpovědi na všech sedm otázek.

Předmluva

Léky jsou vděčným a věčným tématem pro diskuse a názorové střety. Především politici se doslova předhánějí v úvahách co a jak by v oblasti léků bylo možné regulovat, jak by byly některé regulace účinné a jak zabránit „zlým" lékům v pustošení veřejného zdravotnického rozpočtu. V lécích se prostě všichni dobře "vyznají", pravděpodobně i proto, že si dovedou dobře představit a umějí jim dát i jejich ekonomický rozměr. V jiných segmentech zdravotnictví často "představivost" selhává, stejně jako schopnost dát přesnější ekonomický rozměr nelékových zdravotnických intervencí.

Jistě se lze shodnout, že více než průměrných 33 balení léků připadajících na jednoho obyvatele včetně novorozenců ČR ročně není málo. Dá se jistě souhlasit s tím, že určitá část léků obecně nepřináší pacientům ani společnosti významnější užitek. Lze i připustit, že u konkrétních pacientů může dokonce podávání léků (zvláště v nevhodných kombinacích většího množství přípravků) dokonce přinést újmu na zdraví. Na druhou stranu bouřlivý vývoj v oblasti nových zdravotnických technologií, léky nevyjímaje, přinesl v podmínkách ČR mnoho užitku. Stačí se pouze např. podívat do statistik úmrtnosti na akutní infarkt myokardu v posledních 15 letech.

Jak vlastně formovat názor na léky a jejich roli ve společnosti? Základním nástrojem státu při ovlivňování léků by měla být léková politika. Ta ale není samospasitelná a může ovlivňovat pouze některé atributy "života" léku. Na rozdíl od názorů mnoha politiků a regulátorů má léková politika, přes veškerou snahu všech relevantních subjektů (nejen v ČR), jen omezený význam v oblasti ovlivnění veřejných výdajů na léky. Proč tomu tak je? Především proto, že lék je velmi zvláštní zboží. Občan si jej předplácí formou veřejného zdravotního pojištění. Je mu poskytováno v čas potřeby a jeho možnost ovlivnit konkrétní výběr léku je zanedbatelná nebo velmi omezená. Lékař lék předepíše na lékařský předpis (což je vlastně šek vystavený jménem lékaře na účet zdravotní pojišťovny). Občan-pacient předpis léku očekává nebo jej dokonce vyžaduje. Předpis léku sám o sobě není příčinou rostoucích veřejných výdajů na léky. Na růstu výdajů na léky se podílí celý komplex příčin. Jednou z nich je dosavadní nezralost až neracionálnost systému veřejného zdravotního pojištění, který se dosud nedokázal vyrovnat se vstupem nových nákladných zdra- votnických technologií, a to včetně léků.

Hlavní příčinou selhávání někdy i velmi restriktivní lékové politiky v ČR nebo v zahraničí totiž bývá absence jasně formulované zdravotní politiky a náležité "nastavení motivací" občanů a zdravotníků k racionálnímu chování v systému zdravotní péče. Mohlo by se například zdát, že např. prosté snížení výše úhrad léků z prostředků veřejného zdravotního pojištění přinese v nejbližší budoucnosti reálné úspory. Dosud však tomu tak v ČR nikdy nebylo. Důvodů je jistě více, ale hlavním důvodem je výše uvedená absence jasně formulované zdravotní politiky a nevhodně nastavené motivace všech zúčastněných subjektů. Jeden příklad za všechny: v ČR je průměrné procento pracovní neschopnosti dlouhodobě vyšší než 5 % a průměrná délka pracovní neschopnosti dlouhodobě přesahuje 30 dnů (a roste). Zároveň je pravděpodobnost předpisu léku při kontaktu pacienta s lékařem prakticky rovná 100 %.

Počet kontaktů mezi pacientem a lékařem je dlouhodobě vyšší než 12 ročně. Nelze se tedy divit, že spotřeba léků neklesá a že výdaje na léky trvale rostou. Otázkou přitom je, jak bylo naznačeno výše, co je příčinou a co je důsledkem tohoto vývoje. K významným příčinám trvalého růstu nákladů na léky nepochybně patří i historicky zakořeněné vzorce chování občanů i zdravotníků, stavějící na formálně neohraničené "nárokovosti" zdravotní péče. Důsledkem bývá její neúčelnost až zneužívání, popřípadě nadměrné poskytování těch zdravotnických služeb, které jsou "ekonomicky výhodné" pro zdravotníky. Je smutnou skutečností, že se s léky dosud plýtvá a že jsou mnohdy předepisovány neracionálně, např. jen proto, aby pacient měl dojem, že je adekvátně léčen.

I když dobrý zdravotnický systém musí usilovat o co nejlepší dostupnost zdravotní péče, a to pokud jde o její včasnost, odbornou úroveň i ekonomickou a kulturní přijatelnost, současně musí trvat na řádné indikaci a tedy i na účinnosti, efektivitě a náležité kvalitě všech zdravotnických služeb, včetně poskytování léků. Je důležité, aby se pacient dostal do zdravotnického systému včas a bez zbytečných překážek a aby v něm byl skutečně racionálně i slušně provázen. Ekonomické zdroje jsou omezeny a je žádoucí, aby byly co nejlépe využity. Tradičními medicínskými nástroji jsou vhodná prevence, včasná a přesná diagnostika, účinná i hospodárná terapie, navazující rehabilitace a sociální reintegrace.

Otázka první: Jsou léky nejrychleji rostoucím segmentem zdravotní péče?

Úvod

V České republice už jaksi patří k věci vyjádření typu, že léky jsou nejdynamičtěji rostoucím segmentem v oblasti výdajů na zdravotní péči a že léky jsou prvotní příčinou schodku hospodaření zdravotních pojišťoven.

Na první pohled se zdá,že se jedná o skutečnost. Prvním problémem, se kterým se setká každý, kdo by chtěl situaci podrobněji analyzovat jsou odlišná data z různých zdrojů. Jestliže podle ÚZIS v roce 2001 činil podíl výdajů na léky předepsané na lékařské předpisy k celkovým veřejným výdajům na zdravotnictví 21,8 %, pak v roce 2004 to bylo již 23,1 %. V absolutním vyjádření se výdaje zdravotních pojišťoven na léky předepsané na lékařské předpisy podle ÚZIS zvýšily v letech 2001-2004 z 26,7 mld. Kč na 35,8 mld. Kč o 9,1 mld. Kč, což reprezentuje nárůst o 33,98 %. Obdobné údaje publikoval nedávno Český statisticky úřad. Vyplývá z nich,že se výdaje zdravotních pojišťoven na léky předepsané na lékařské předpisy v období let 2001–2004 zvýšily z 27,2 mld. Kč na 36,7 mld. Kč, tj. o 9,5 mld. Kč, což reprezentuje nárůst o 34,93 %.

obrazek1

Výše celkových výdajů na léky v období let 2000–2004 měla trvale rostoucí charakter, zatímco v roce 2000 podle údajů ČSÚ činily celkové výdaje na léky 33,5 mld. Kč, pak v roce 2004 to bylo 50,2 mld. Kč, což reprezentovalo nárůst o 49,8 %.Ze struktury výdajů na léky v roce 2004 vyplývá, že z celkových výdajů na léky bylo 73,1 %(tj. 36,7 mld. Kč) vynaloženo na léky předepsané na lékařské předpisy, 15,5 % (tj. 7,8 mld. Kč)tvořily volně prodejné léky, 7,3 % (tj. 3,7 mld.Kč) tvořily doplatky pacientů na léky předepsané na lékařské předpisy a 4,1 % (tj. 2,1 mld. Kč) ostatní výdaje na léky (především výdaje zdravotních pojišťoven za léky účtované mimo lékové paušály).

obrazek2
obrazek3

V roce 2004 ve srovnání s rokem 2000 došlo k poklesu podílu volně prodejných léků z 16,2 % na 15,5 % a k nárůstu spoluúčasti pacientů na lécích předepsaných na lékařské předpisy z 6,4 % na 7,3 %. V dalším textu se budeme soustředit pouze na léky předepsané na lékařské předpisy, protože v minulosti tvořily více než 70 % všech výdajů na léky.

Východiska

Vycházeje z údajů ÚZIS z roku 2005,lze fakta stručně shrnout: celkem 8 segmentů zdravotní péče (z celkového počtu 18) mělo rychlejší dynamiku růstu veřejných výdajů v období let 2001-2004 než měly léky. Podrobné údaje jsou uvedeny v tabulce č. 1.

Rozdělíme-li náklady na zdravotní péči do segmentu ambulantní péče (stomatologická péče,péče praktických lékařů, péče ambulantní specialistů, rehabilitační péče a domácí péče), lůžkové péče (nemocniční péče, péče odborných léčebných ústavů, ošetřovatelská lůžka a LDN), léků a zdravotnických prostředků a ostatní péče (lázeňská péče, ozdravovny, doprava, diagnostika, záchranná služba, léčení v zahraničí), pak v letech 2001-2004 došlo k nejrychlejšímu růstu v oblasti tzv. ostatní péče (o 37,31 %). Z hlediska absolutních nárůstů veřejných výdajů na jednotlivé typy zdravotní péče v období let 2001-2004 byl nejvyšší nárůst zaznamenán u lůžkové péče: 13,025 mld. Kč, tj. 39,43 %celkového nárůstu veřejných výdajů, které v tomto období dosáhly 33,033 mld. Kč.

obrazek4

Nárůst veřejných výdajů na léky a zdravotnické prostředky v období let 2001-2004 činil 9,963 mld. Kč, tj. 30,16 % celkového nárůstu veřejných výdajů. Léky předepsané na lékařský předpis a zdravotnické prostředky předepsané na poukazy tvořily v roce 2004 25,7 %všech veřejných výdajů na zdravotnictví. V období let 2001-2004 vzrostly o 9,96 mld. Kč. Ostatní segmenty zdravotní péče tvořily v roce 2004 74,3 % všech veřejných výdajů na zdravotnictví a v období let 2001-2004 vzrostly o 24,97 %, tj. o 23,1 mld. Kč.

tabulka1
tabulka2

Popis problému

Průměrný nárůst veřejných výdajů ve všech segmentech zdravotní péče v období let 2001-2004 činil 26,98 % a tento nárůst v absolutním vyjádření činil 33,033 mld. Kč. V období let 2001-2004 došlo v jediném segmentu zdravotní péče k poklesu,a to u ozdravoven o 12,55 % (v absolutním vyjádření však pouze o 12,7 mil. Kč).

V ostatních segmentech došlo ke zvýšení veřejných výdajů od 10,46 % v segmentu dopravy po 1.346,28 % v segmentu ošetřovatelských lůžek. Ošetřovatelská lůžka vzrostla v období let 2001-2004 o velmi vysoké procento, protože jejich výchozí hodnota v roce 2001 byla nesmírně nízká, pouhých 39,8 mil. Kč. Veřejné výdaje na léky předepsané na lékařský předpis vzrostly v období let 2001-2004 o 1,85 mld. Kč více než kdyby rostly o průměrnou výši nárůstu veřejných výdajů na zdravotnictví (tj. 26,98 %). Veřejné výdaje ostatních segmentů zdravotní péče, jejichž dynamika růstu byla vyšší než byl průměrný růst veřejných výdajů na zdravotnictví celkem vzrostly v období let 2001-2004 o 3,54 mld. Kč. Na druhou stranu veřejné výdaje těch segmentů zdravotní péče, které měly pomalejší dynamiku růstu než byl průměrný růst veřejných výdajů na zdravotnictví celkem, by měly vzrůst o 5,39 mld. Kč, aby dosáhly průměrného nárůstu 26,98 %.

obrazek5

Veřejné výdaje na léky předepsané na lékařský předpis tedy v období let 2001-2004 rostly rychleji ve srovnání s průměrným nárůstem celkových veřejných výdajů na zdravotnictví. Jak již bylo uvedeno výše, dalších 7 segmentů zdravotní péče mělo z veřejných prostředků vyšší dynamiku růstu ve srovnání s léky a celkem 9 segmentů zdravotní péče (z celkového počtu 18 hodnocených) mělo vyšší dynamiku růstu veřejných výdajů než činil průměrný růst celkových veřejných výdajů na zdravotnictví (tj. 26,98 %). Jednalo se zejména o následující významné segmenty:

a)diagnostická péče, kde nárůst činil 54,39 %, v absolutním vyjádření veřejné výdaje v tomto segmentu zdravotní péče vzrostly v období let 2001-2004 ze 4 mld. Kč na 6,2 mld. Kč, tj. o 1,1 mld. Kč více, než by odpovídalo průměrnému nárůstu celkových veřejných výdajů na zdravotnictví (tj. 26,98 %)

b) péče ambulantních specialistů, kde nárůst činil 38,09 %, v absolutním vyjádření veřejné výdaje v tomto segmentu zdravotní péče vzrostly v období let 2001-2004 z 8,4 mld. Kč na 11,6 mld. Kč, tj. o 0,9 mld. Kč více, než by odpovídalo průměrnému nárůstu celkových veřejných výdajů na zdravotnictví (tj. 26,98 %). Případný rovnoměrný nárůst v jednotlivých segmentech zdravotní péče má své významné slabiny. Rozhodně neznamená, že by rovnoměrný růst veřejných výdajů, byl "dobrou zprávou". Autoři si jsou dobře vědomi skutečnosti, že případný rovnoměrný nárůst veřejných výdajů v jednotlivých segmentech zdravotní péče by mohl být spíše "špatnou zprávou", protože by při něm docházelo ke konzervování chybně nastavených proporcí systému z minulosti. Značné nárůsty v oblasti diagnostické péče,péče ambulantních specialistů, intenzivní lůžkové péče, ale i správy systému, naznačují, že se řada subjektů chová racionálně z hlediska svých zájmů, ale méně racionálně z hlediska zdravotnictví jako celku. Samostatným tématem je, zda výše uvedené veřejné výdaje na léky předepsané na lékařské předpisy byly účelné a zda nebyly zbytečně vysoké. Porovnání celkové spotřeby léků v ČR a některých zemí OECD za rok 2003 přepočtené na USD v paritě kupní síly ukazuje, že celkové výdaje na léky v ČR rozhodně nelze hodnotit jako neúměrně vysoké. To ovšem neznamená, že jsou léky ve všech případech používány přiměřeně a racionálně.

Celkové výdaje na léky vyjádřené v USD v paritě kupní síly byly v ČR nižší než v Maďarsku nebo Slovensku a ze zemí EU byly nižší výdaje pouze v Dánsku a Irsku. Podrobněji viz Otázka druhá: Jsou výdaje za léky a spotřeba léků v ČR vysoké? Porovnáním údajů obsažených na obrázku č. 6 a č. 7 je zřejmé, že za vysoký podíl celkových výdajů na léky k celkovým výdajům na zdravotnictví je "zodpovědná" nízká cena práce lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v ČR, nikoli léky samotné. Podobně jako na Slovensku nebo v Maďarsku. Při hodnocení hlavních důvodů nárůstu výdajů na léky předepsané na lékařské předpisy je třeba brát do úvahy: ceny léků a jejich změny, strukturální změny ve spotřebě léků (tj. "opouštění" předepisování léků "starých" a jejich nahrazování léky novými, obvykle finančně nákladnějšími nebo takovými, které lékař nově může předepisovat, např. po zrušení indikačních či preskripčních omezení) a vstup zcela nových léků na trh. V podmínkách ČR pak má velký význam též absolutní nárůst spotřeby léků.

obrazek6
obrazek7

Zjednodušeně řečeno byl hlavním důvodem meziročního růstu výdajů na léky v ČR v roce 2005 ve srovnání s rokem 2004 absolutní nárůst spotřeby (55,7 %nárůstu), následovaný změnami cen a struktury spotřeby léků (30,3 % nárůstu) a vstupem zcela nových léků na trh (14 %nárůstu). Podstatně významnější než absolutní spotřeba léků je jejich podrobná struktura. Je totiž důležité rozlišovat, zda veřejné výdaje na léky byly vynaloženy na takové léky, které příznivě ovlivňují průběh nemoci a prokazatelně snižují nemocnost a úmrtnost, nebo zda byly spotřebovány na léky s účinkem jen symptomatickým a bez prokazatelného vlivu na prognózu nemoci, nebo dokonce jestli byly věnovány na takové léky, u nichž věrohodné doklady o jejich účinnosti zcela chybí. Podrobněji viz Otázka druhá: Jsou výdaje za léky a spotřeba léků v ČR vysoké?

Závěr

Léky nejsou nejrychleji rostoucím segmentem zdravotní péče. Jejich poměrně vysoký podíl na celkových výdajích na zdravotnictví souvisí především s nízkou cenou práce lékařů a dalších zdravotnických pracovníků. K vysokým nákladům zřejmě přispívá i obtížně kvantifikovatelný podíl spotřeby léků způsobený jednak jejich neracionálním předepisováním a jednak tím, že je pacienti nevyužijí. Plýtvání léky je jistě žádoucí omezit. Pokud se skutečně restriktivní regulační opatření ve zdravotnictví soustředí výhradně na léky, pak se soustředí pouze na přibližně 25 % celkových veřejných výdajů na zdravotnictví. Otázka, nikoli jen řečnická, je: zajímá nás také těch "zbývajících" 75 % celkových veřejných výdajů na zdravotnictví?

obrazek8