Anketa

1. Nově vstupující země do EU
2. Informace o vývoji léčiv v EU
3. Představujeme Vám osobnost
4. Vědomostní test

Nově vstupující země do EU

Česká, Maďarská, Polská a Slovenská republika
- nově vstupující země do EU základní porovnání politické a ekonomické situace a zdravotních systémů

Mgr. Ing. Matúš Ferech
1. Česká republika


*) leden 2004**) rok 2001

Poznámka: HDP je hrubý domácí produkt; PPS je parita kupní síly přepočtená na EURO.

1.1. Politická a ekonomická situace

Česká republika vznikla s počátkem roku 1993 v návaznosti na rozdělení České a Slovenské federativní republiky. Zákonodárným sborem je dvoukomorový Parlament ČR, tvořený Poslaneckou sněmovnou a Senátem. Předsedou vlády středo-levé koalice je od roku 2002 Vladimír Špidla. V roce 2000 byla země administrativně rozdělena na 14 krajů včetně hlavního města Prahy, které převzaly od roku 2003 rozhodující roli v regionální státní správě od bývalých okresů.
Československo patřilo v liberalizaci ekonomiky až do roku 1989 mezi nejkonzervativnější země v regionu. Naopak po pádu železné opony zahájily pravicové vlády radikální ekonomické reformy počínaje devalvací koruny, liberalizací cen, privatizací a reformou daňového systému. Počáteční rychlý růst ekonomiky byl zbrzděn měnovou krizí a následnými úspornými opatřeními na jaře 1997. Přesto, i vzhledem k vyšší počáteční základně, zůstává ve výkonnosti hospodářství Česká republika, spolu se Slovinskem, před ostatními zeměmi regionu.

Tabulka 1 Česká republika zdravotnické statistiky





1.2. Systém zdravotnictví

Systém zdravotního pojištění, rozvinutý již v letech 1924 až 1951, byl v České republice znovu zaveden zákonem České národní rady (ČNR) č. 550/1991 Sb. v roce 1992. Nahradil dosavadní sovětský model zdravotnictví financovaný v plném rozsahu z daní, kdy veškerá zdravotní péče byla poskytována bez přímých úhrad ve státních zdravotnických zařízeních. Ta byla převážně státními rozpočtovými organizacemi řízenými okresními ústavy národního zdraví (OÚNZ), organizačně podléhajícími okresním národním výborům (ONV, 76 okresů s průměrně 120 000 obyvateli). Na krajské úrovni řídily zdravotnictví krajské ÚNZ, jejichž řízení bylo v kompetenci krajských národních výborů (KNV, 8 krajů s asi 1,3 mil. obyvateli). Na centrální úrovni bylo zdravotnictví metodicky řízeno po odborné stránce Ministerstvem zdravotnictví vlády České socialistické republiky prostřednictvím hlavních, krajských a okresních odborníků v jednotlivých specializacích. MZd připravovalo příslušné legislativní normy, vydávalo vyhlášky, pokyny a další závazné normy. Finanční prostředky však ze státního rozpočtu plynuly do krajů a okresů z ministerstva financí prostřednictvím KNV a ONV, které je následně distribuovaly ústavům národního zdraví ve své působnosti. Po celospolečenských změnách v roce 1989 byla zahájena diskuse o dalším směru vývoje zdravotnictví, přičemž bylo přijato zásadní rozhodnutí o návratu ke zdravotnímu pojištění. Po přechodném období roku 1992, kdy byli všichni obyvatelé pojištěnci Všeobecné zdravotní pojišťovny, která vznikla na základě samostatného zákona ČNR č. 551/1991 Sb., a jejich pojistné příspěvky byly hrazeny státem, byl 1. 1. 1993 uveden systém zdravotního pojištění do plného chodu. V souladu se zákonem ČNR č. 280/1992 Sb. o resortních, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách vznikaly rychle další zdravotní pojišťovny, jejichž počet dosáhl až 27 v době jejich největšího rozmachu. Rozeběhl se mezi nimi konkurenční boj, v jehož rámci poskytovaly svým pojištěncům různé výhody. To vedlo spolu s vysokými provozními náklady k jejich finančním problémům a hrozbě bankrotu. Na to reagovala vláda novelami zákona o zdravotním pojištění (aktuálně zákon č. 48/1997 Sb.), zpřísňujícími podmínky chodu zdravotních pojišťoven. Výsledkem tohoto opatření bylo snížení počtu pojišťoven na deset a stabilizace systému. Platnost této původně přechodné novely musela být několikanásobně prodloužena a platí v modifikovaném znění dodnes. Zdravotní pojistné činí 13,5 % a je rozděleno v poměru 2 : 1 mezi zaměstnavatele a zaměstnance. Osoby samostatně výdělečně činné platí stejné procento z 35 % zdanitelných příjmů. Za více než 50 % ekonomicky neaktivních obyvatel platí pojistné Ministerstvo financí ČR ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu, který v roce 2002 činil 3 200 Kč a byl výrazně nižší než minimální mzda. Významnější změny ve způsobu financování zdravotnictví jsou limitovány právem na bezplatnou lékařskou péči zakotveným v Listině základních lidských práv a svobod jako součásti ústavy ČR. Samotná zdravotní péče je dodnes legislativně ukotvena především zákonem Federálního shromáždění ČSSR č. 20/1966 Sb. o péči zdraví lidu ve znění pozdějších úprav. Síť zdravotnických zařízení upravuje vyhláška MZd ČR č. 242/1991 Sb.
Podle ní se zdravotnická zařízení člení na:

1. státní zřizovatelem je MZd ČR, okresní (od roku 2003 krajské), městské nebo obecní úřady,
2. nestátní převažující forma; podle zákona ČNR č. 160/1992 Sb. je může provozovat fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění podle tohoto zákona.

1.3. Farmaceutický sektor

Před rokem 1989 vyráběl monopolní československý výrobce léčiv Spofa (Spojené farmaceutické závody) široký sortiment okolo 1 000 léčivých přípravků v relativně malých šaržích. Taková výroba byla neefektivní, nedokázala reagovat flexibilně na potřeby a požadavky trhu. Navíc byla ve značné míře závislá na dovozech surovin a meziproduktů ze zemí RVHP, charakteristických častými výpadky dodávek. Dovoz léků z nesocialistických států byl silně limitován nedostatkem volně směnitelných měn.
Po náhlé změně politické a společenské situace listopadu 1989 tak nebyly bezdůvodné obavy z nedostatku léčiv a omezeného přístupu k nim. Za této situace byl československý farmaceutický trh plně liberalizován a otevřen pro nadnárodní farmaceutické společnosti. Ty agresivně expandovaly na nepřipravený trh bez funkčních regulačních mechanismů, omezených na zcela neúčinnou regulaci cen prováděnou federálním ministerstvem financí. Teprve v polovině 90. let se podařilo do praxe uvést funkční mechanismus regulace úhrad stanovovaných MZd na základě doporučení kategorizační komise na bázi farmakologických ekvivalentů účinných látek. V současnosti jsou úhrady jednotlivých účinných látek stanovovány vyhláškou MZd v pololetních intervalech, přičemž 4x ročně je aktualizován číselník VZP obsahující mimo úhrady samotné i maximální a smluvní ceny konkrétních přípravků dostupných na trhu. Státní podnik SPOFA byl zrušen a jeho jednotlivé organizační složky byly odstátněny, převážně formou kuponové privatizace. Majoritní podíl v dominantním domácím výrobci léčiv Léčiva, a.s., byl prodán jeho managementu, za kterým stál americký investiční kapitál (v roce 2003 došlo ke sloučení společnosti Léčiva, a.s., se společností Slovakofarma, a.s., za vzniku společnosti Zentiva, a.s.). Další významné výrobce ovládly zahraniční společnosti: americký IVAX (Galena Opava) a chorvatská Pliva (Lachema Brno). Všichni domácí producenti přistoupili k významné obměně svého produktového portfolia, zaměřeného především na generická léčiva. Navzdory jejich stabilizaci a zvyšování objemu výroby, jejich podíl na domácím trhu dlouhodobě klesal ve prospěch zahraničních firem, a to především ve finančním vyjádření, v letech 2002, a především 2003 se tento trend výrazně zpomalil až zastavil. S prudkým nárůstem sortimentu a objemu českého farmaceutického trhu počátkem 90. let došlo i k boomu v oblasti velkoobchodu. Monopolní podnik Zdravotnické zásobování byl vystřídán téměř 300 distributory léčiv, z nichž řada postupem času zanikla, případně se transformovaly a sloučily se svými bývalými konkurenty. Rychlost i míra konsolidace českého velkodistribučního trhu nemá v regionu období, stejně jako masivní expanze nadnárodních společností Phoenix, Gehe a Alliance Unichem, představujících vedle lékárnického velkoobchodu Pharmos dominantní hráče na místním trhu.

1.4. Lékárenství

Po listopadu 1989 byla zákonem 160/1992 Sb. zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních umožněna privatizace a vznik nových lékáren. Zpočátku však zdaleka nedošlo k boomu srovnatelnému s velkodistribucí, když během prvních dvou let platnosti tohoto zákona vzniklo pouze 50 nových lékáren. Naopak velmi rozšířen byl ekonomický pronájem státních lékáren jejich zaměstnancům, a tak ještě roce 1995 bylo více než 80 % z 1 291 lékáren státních. To bylo v prudkém kontrastu s překotným a nijak neregulovaným rozšiřováním sítě lékáren v následujících letech, kdy jejich počet rychle přesáhl 2000 roce 2001 2 114 lékáren + 217 výdejen). Celá řada lékáren je vlastněna nelékárnickými subjekty nebo jsou součástí rozsáhlých řetězců. Česká lékárnická komora, jakož i další profesní organizace lékárníků, nedokázaly, přes veškeré úsilí, legislativně prosadit jakákoli opatření vedoucí k racionalizaci sítě lékáren. Specifikou České republiky je společná obchodní přirážka lékárny a velkodistributora, stanovená původně ministerstvem financí na 38 % z výrobní ceny léčiva, následně dvakrát snížená na současných 32 %. To vede k ekonomické provázanosti distributorů a lékáren, stejně jako k rozdílným konečným cenám vzhledem k rozdílné sazbě DPH uplatňované na velkoa maloobchodní část marže. Absence pevných cen umožňuje i nekalou cenovou konkurenci výrobců léčiv, a především pak lékáren, kde výše doplatků zastiňuje úroveň poskytované lékárenské péče. Nediferencovaná obchodní přirážka pak znevýhodňuje malé venkovské lékárny, které v minimální míře vydávají drahé přípravky specifické pro specializovanou zdravotní péči, což ve svém důsledku snižuje dostupnost lékárenské péče pro pacienty v mnoha regionech ČR.

2. Maďarsko


*) leden 2004 **) rok 2001

2.1. Politická a ekonomická situace

Nejvyšším zákonodárným orgánem Maďarské republiky je Národní shromáždění, které je demokraticky voleno každé čtyři roky. Po volbách v květnu 2002 sestavila vládu, v čele s premiérem Peterem Medgyessim, postkomunistická socialistická strana. Maďarsko tvoří 19 nižších územně-správních celků a hlavní město Budapešť s více než 2 miliony obyvatel.
Národní měnou je maďarský forint (HUF), jehož kurz byl poznamenán vysokou inflací na počátku devadesátých let, přičemž v roce 2002 mělo 100 HUF hodnotu 12 Kč.

Tabulka 2 Maďarsko zdravotnické statistiky





Po ekonomické stránce patří Maďarsko spolu se Slovinskem a Českou republikou k nejrozvinutějším zemím ve východoevropském regionu. Relativně liberální komunistický režim umožnil částečné zavedení ekonomických reforem už před rokem 1989 a plynulejší přechod k tržní ekonomice. Citelná recese v půli devadesátých let však přiměla vládu k opětovnému nastartování reformního procesu zaměřeného především na růst ekonomiky a snížení inflace. Tato snaha byla úspěšná a růst maďarské ekonomiky v posledních letech výrazně předčil ČR, tažen především zahraničními investicemi a růstem exportu.

2.2. Systém zdravotnictví

Maďarsko si zachovalo systém veřejného zdravotnictví i přes zavedení zdravotního pojištění v roce 1990. To bylo spravováno jedinou institucí ? Národní zdravotní pojišťovnou (OEP), která po prvních finančních potížích ztratila svůj původně autonomní status a přešla v zájmu striktnější fiskální a politické kontroly pod přímé řízení ministerstva financí, od roku 2000 ministerstva zdravotnictví. Na zdravotní pojištění, které zahrnuje i pojištění nemocenské, přispívají zaměstnavatelé 11 % a zaměstnanci 3 %, přičemž potíže s výběrem pojistného jsou obdobné jako u nás, i když je vybíráno finančními úřady. Za osoby, které nejsou výdělečné činné, neplatí pojistné stát. Ten naopak dorovnává pravidelně vznikající deficit transfery ze státního rozpočtu. Za poskytování zdravotní péče odpovídají regionální samosprávy, které jsou i zřizovateli většiny zdravotnických zařízení. Platy maďarských lékařů jsou tradičně nízké (i ve srovnání s ČR) a je zde běžně rozšířená a společensky akceptovaná praxe neformálních plateb pacientů. Praktičtí lékaři jsou odměňováni na kapitační bázi, nemocnice na principu DRG. Zdravotní stav maďarské populace je horší než v ČR a střední délka života stagnuje na velmi nízkých úrovních, což vyplývá převážně z nezdravého životního stylu obyvatel.

2.3. Farmaceutický sektor

Farmaceutický průmysl, který dříve zásoboval podstatnou část domácího trhu a exportoval do většiny zemí bývalého socialistického bloku, je důležitým odvětvím maďarského průmyslu. Tržní podíl domácích výrobků poklesl od roku 1990 ze 74 % na 42 % v roce 1997, především v souvislosti s liberalizací importu devadesátých letech. Kromě poklesu na domácím trhu byly maďarské farmaceutické společnosti těžce poznamenány kolapsem vývozu do zemí bývalého SSSR. V roce 1997 bylo šest ze sedmi maďarských výrobních firem ve vlastnictví zahraničního kapitálu. Zásobování léčivy před rokem 1989 bylo monopolizováno ve státní společnosti Hungaropharma s 20 regionálními centry, z nichž každé spravovalo síť lékáren. Tento monopol byl zrušen v roce 1992 a v současné době funguje 82 velkoobchodů, přičemž 90 % velkoobchodního obratu je nyní kontrolováno pěti soukromými a jednou státní společností. Lékárny jsou z převážné části privatizovány. Počet veřejných lékáren převyšuje 2 000 a nemocničních (zásobují pouze nemocnice) je asi 150. Množství na trhu dostupných léčivých přípravků vzrostlo od roku 1991 z 860 na 4 715. Ačkoli ceny léčiv zůstávají nízké ve srovnání s jinými evropskými státy, problémem jsou meziroční nárůsty nákladů na jejich úhradu v roce 1997 Maďarsko spotřebovalo 30 % rozpočtu zdravotnictví na léčiva. Zdravotní pojišťovna každoročně překračuje plánovaný rozpočet na léky, který byl pro rok 1999 stanoven na 122,9 mld. HUF. O cenách léčiv vyjednává s výrobci zvláštní vládní výbor po konzultaci se zdravotnickými odbornými organizacemi. Mezinárodní ceny a aktuální situace na maďarském trhu jsou brány v úvahu při stanovování výrobní nebo dovozní ceny a také úhrady pojišťovnou. Všechny nové ceny jsou zveřejňovány ve věstníku ministerstva zdravotnictví, na jehož málo časté a nepravidelné vydávání (i vzhledem k výši inflace) si stěžují především zahraniční výrobci. Současný systém úhrad byl zaveden v roce 1995 a léky jsou ve čtyřech kategoriích hrazeny z 0, 50, 70 nebo 90 %. Pozitivní list obsahuje 321 generických produktů s devadesátiprocentní úhradou pro léčbu 60 nejběžnějších nemocí ve snaze o podporu zvýšeného užívání levnějších generických léků. Byly také zavedeny fixní úhrady pro některé terapeutické skupiny a omezeno jejich hrazení jen na určité chronické potíže. Osoby pobírající sociální dávky či trpící definovanými chronickými nemocemi dostávají veškeré léky zdarma, případně s devadesátiprocentní úhradou. Tento systém byl často zneužíván, např. rodinnými příslušníky, a je v současnosti přehodnocován. Přestože pojišťovna má k dispozici velmi detailní údaje o preskripci, nejsou předepisující lékaři nijak finančně motivováni (ani penalizováni) k omezování nákladů na léky a jsou spíše pod vlivem pacientů a marketingu farmaceutických firem.

2.4. Lékárenství

Zlomovým okamžikem pro maďarské lékárenství bylo schválení zákona o lékárnách na poslední předvolební schůzi parlamentu v roce 1994, který stanovil ve srovnání s okolními státy velmi přísné podmínky pro vlastnictví a provozování lékáren:

1. bylo zavedeno osobní právo (obdoba licence pro konkrétního magistra v dané lékárně),
2. stanoven limit minimálně 5 000 obyvatel na jednu lékárnu,
3. vzdálenost nejméně 300 m mezi dvěma lékárnami (250 ve městech nad 100 000 obyvatel),
4. lékárník musí vlastnit alespoň 26% podíl lékárny (nejčastěji ve formě s.r.o).

V roce 1994 byl schválen i zákon o Maďarské lékárnické komoře, definující povinné členství i pro farmaceuty pracující v průmyslu a povinnost státních orgánů konzultovat s komorou veškerá opatření v oblasti farmacie. Licence lékárnám vydává ministerstvo zdravotnictví po kladném vyjádření komory. Zajímavostí byly i daňové prázdniny pro lékárníky, které však byly omezeny a později zrušeny. V Maďarsku je uplatňována už od roku 1992 degresivní obchodní přirážka rozdělená pevně mezi distributora a lékárnu. U distributorů se pohybuje mezi 12,0-5,0 % (do roku 2001 16,0-7,0 %), zatímco lékárna si připočítává k ceně distributora 30,0-18,0 %, přičemž u přípravků v nejvyšším cenovém pásmu nad 4 130 HUF (asi 500 Kč) bylo v roce 2001 původních 16 % nahrazeno fixní částkou 630 HUF (viz tabulka 3). Zavedení tohoto způsobu odměňování své práce lékárníci vřele uvítali; s postupem času však jejich nadšení klesalo s tím, jak ministerstvo financí odmítalo i přes dlouhodobě dvoucifernou inflaci valorizovat jednotlivá cenová pásma. To znamenalo snížení skutečně dosahované průměrné marže lékárny z 22 % až na současných 17,8 % (orientační propočty Maďarské lékárnické komory). Naopak maďarské lékárny neznají problémy s platební morálkou pojišťovny. Mohou si zvolit týdenní, 14denní, nebo měsíční cyklus odevzdávání dat. Data jsou odevzdávána zásadně pouze v elektronické formě, zatímco recepty zůstávají uchovány v lékárně pro případnou namátkovou kontrolu pojišťovny. Ta zasílá platby lékárnám do 14 dnů (maximálně). Závěrem lze tedy konstatovat, že hospodářská a životní úroveň je v Maďarsku srovnatelná s Českou republikou, stejně jako základní problémy jeho zdravotnictví. V oblasti farmacie je nepřehlédnutelná silnější pozice domácího průmyslu a možnost regulace sítě lékáren podle požadavků zákona LIV/1994.

Tabulka 3 Obchodní přirážky v maďarských lékárnách (1 Kč = 7,70 HUF)



3. Polská republika


*) leden 2004 **) rok 2001

3.1. Politická a ekonomická situace

Hlavou Polské republiky je přímo volený prezident aktuálně Alexander Kwasniewski). Zákonodárným sborem je dvoukomorové Národní shromáždění, tvořené Sejmem dolní komorou a Senátem. Ve volbách v roce 2001 zvítězila s převahou koalice postkomunistického Svazu demokratické levice a Unie práce (SLD-UP). Polská ekonomika, těžce zasažená rozpadem bývalého sovětského bloku, prošla rozsáhlými tržně orientovanými reformami za významné asistence Mezinárodního měnového fondu a Světové banky. Od roku 1992 se začala prokazovat signály zotavení v podobě růstu HDP a zastavení hyperinflace spojené s měnovou reformou (1 nový polský zlotý = 10 000 sta rých PLN, orientační kurz v roce 2002 byl 1 PLN = 8 Kč). Přestože polská ekonomika vykazovala v posledních letech nejvyšší tempo růstu v celém regionu, zaostává polský HDP za úrovní ostatních členů Visegradu, a především Slovinska, nejvyspělejší země regionu. Zejména restrukturalizace tradičních polských odvětví těžkého průmyslu a zemědělství si vyžádá před vstupem do EU ještě mnoho úsilí.

Tabulka 4 Polsko - zdravotnické statistiky





3.2. Systém zdravotnictví

K prvnímu zásadnímu zásahu do socialistického systému zdravotnictví došlo v roce 1991, kdy byly v rámci rozsáhlé decentralizace jeho řízení přiděleny tehdejším 49 vojvodstvím prostředky pro zajištění zdravotní péče v jejich regionu. Samotné poskytování péče pak zajišťovalo asi 400 integrovaných zdravotnických jednotek ZOP (Zaklad Opieki Zdrowotnej), z nichž každá pokrývá 80 až 150 tisíc obyvatel. Univerzální zdravotní pojištění bylo plně do praxe zavedeno až od ledna 1999 současně s implementací územní reformy, kdy 16 autonomních zdravotních pojišťoven (Kasa chorych) v nově transformovaných větších vojvodstvích (plus 1 centrální pojišťovna pro uniformované státní zaměstnance) převzalo od státu roli plátců zdravotní péče. Už po necelých pěti letech došlo k další zásadní reorganizaci systému, když v květnu 2003 vstoupil v platnost zákon o Národním zdravotním fondu. Ten je řízen centrálně a bývalé regionální zdravotní pojišťovny se staly jeho místními pobočkami. Polští zaměstnanci odvádějí v současné době celkem 48 % své hrubé mzdy na sociální zabezpečení, z nichž je následně vyčleněno 7,5 % na samotné zdravotní pojištění. Vláda přispívá do fondu za nezaměstnané, děti a důchodce. Z takto získaných prostředků je 13 % vymezeno na úhradu administrativních nákladů zdravotních pojišťoven a zbytek je určen na úhradu poskytnuté péče. Celkově nízká úroveň veřejných nákladů na zdravotnictví se samozřejmě odráží v růstu přímých plateb pacientů, které tvoří až třetinu výdajů na zdravotnictví a jsou nejvyšší v celé střední Evropě. Platy zdravotnických pracovníků ve státním sektoru jsou nízké, především v případě zdravotních sester, což vyústilo počátkem roku 2000 v jejich několikatýdenní stávku, která způsobila polským nemocnicím značné potíže. Obecně lze na základě údajů statistických databází konstatovat, že utilizace zdravotních služeb je v Polsku podstatně nižší, než je běžné v jiných vyspělých evropských zemích, na čemž má zřejmě svůj nemalý podíl i vyšší podíl venkovské populace ve spojení s většími vzdálenostmi, danými rozlohou země. Proto se vláda snaží posílit pozici praktických (rodinných) lékařů rozšířením spektra jimi poskytovaných služeb, zvýšením jejich autonomie, omezením volného přístupu pacientů k odborným lékařům a zavedením kapitačních plateb.

3.3. Farmaceutický sektor

Polsko je pro svou velikost a relativní nerozvinutost řazeno farmaceutickým průmyslem mezi trhy s největším potenciálem růstu v oblasti léčiv na světě. Nejvýznamnějším výrobcem na polském trhu je GlaxoSmithKline, které také kapitálově vstoupilo do jednoho ze 17 výrobních závodů bývalé POLFY, sdružující v socialistické éře většinu národních producentů léčiv. Po změně režimu byl tento kolos rozdělen na jednotlivé samostatné závody, čímž byl vytvořen základ početné konkurence domácích generických výrobců na trhu. Toto konkurenční prostředí a striktní cenová regulace domácího průmyslu jsou hlavními příčinami nízké cenové hladiny léčiv v zemi. V Polsku je registrováno více než 6 500 léčivých přípravků, z nichž 3 500 je vydáváno na recept a 2 700 je hrazeno pojišťovnami. Při dispenzaci hrazeného léčiva přichází v úvahu čtyři možnosti spoluúčasti pacienta:

1. pacient obdrží lék bezplatně nejméně pravděpodobná možnost vyhrazená pouze pro specifikovaná léčiva a diagnózy, nejčastěji se týká diabetiků,
2. pacient platí tzv. ryczalt za definované balení přípravku ze skupiny základních léčiv v současnosti činí 2,50 PLN. Je-li předepsáno větší balení, platí pacient příslušný násobek této částky, za individuálně připravený léčivý přípravek platí 5 PLN,
3. pacient hradí 30 % ceny léku,
4. pacient hradí 50 % ceny léku to však platí pouze pro referenční přípravky, u dražších (např. originálních s dostupným generikem) platí navíc 100 % z částky převyšující referenční cenu.

3.4. Lékárenství

V Polsku je provozováno více než 7 000 lékáren, z nichž je přes 90 % soukromých. Provozovatelem každé lékárny musí být farmaceut, ačkoli majitelem může být kdokoli. Z původního počtu více než 20 000 velkodistributorů počátkem 90. let jich na trhu zůstalo několik set, přesto zde zatím nedošlo k takové koncentraci trhu jako v okolních zemích a nejvýznamnějším dodavatelem zůstává dříve monopolní Cefarm. Ještě před několika lety činila marže distributorů 14,3 %, v roce 2001 byla snížena na 11 %, přesto patří k nejvyšším v Evropě. Obchodní přirážky lékáren jsou od roku 1994 počítány na degresivní bázi. Z původního rozpětí 25-45 (počítáno z ceny distributora) klesly po poslední úpravě v červenci 2001 na 12-40 %, jak je uvedeno v tabulce přičemž změny se týkaly hlavně vyšších cenových pásem. Za zmínku stojí i sazby Taxy laborum, která činí 20 PLN u očních a nosních kapek (a dalších připravovaných v aseptickém prostředí) nebo 10 PLN u všech ostatních individuálně připravovaných přípravků. Na rozdíl od českých lékáren jsou polské významně méně závislé na platbách zdravotní pojišťovny, které tvoří v průměru 30?40 % jejich obratu. To je způsobeno vysokou spoluúčastí pacientů (včetně ryczaltu) a relativně velkou spotřebou OTC léčiv ? Poláci konzumují například nejvíce vitaminů ve střední Evropě. Závěrem je možné konstatovat, že při hodnocení způsobu organizace a fungování polského zdravotnictví z našeho pohledu jsou zde patrné podstatnější odchylky než v případě Maďarska či Slovenska, což je dáno především faktory geografickými, ekonomickými i kulturními. V oblasti farmacie jde především o rozložení spotřeby léčiv do jednotlivých terapeutických skupin, o pozici domácího průmyslu a mechanismus úhrad léčivých přípravků s velkou mírou spoluúčasti pacientů.

Tabulka 5 Obchodní přirážky polských lékáren



4. Slovenská republika


*) leden 2004 **) rok 2001

4.1. Politická a ekonomická situace

Slovenská republika, bývalá východní část federálního Československa, prošla od rozdělení společného státu bouřlivým vývojem. Až do roku 1998 byla vládní moc v rukou Hnutí za demokratické Slovensko v čele s Vladimírem Mečiarem. V roce 1998 získala ve volbách většinu křesel ve 150členné Slovenské národní radě Slovenská demokratická koalice a v čele vlády stanul Mikuláš Dzurinda. Prezidentem byl v květnu 1999 v přímých všeobecných volbách zvolen Rudolf Schuster. Nové vedení země významně pokročilo v přibližování se Evropské unii a Slovensko se stalo znovu kandidátem pro přijetí v první vlně rozšiřování EU. V ekonomické oblasti Slovensko stále, i přes rychlejší růst HDP v několika posledních letech, zaostává za úrovni České republiky. Došlo ke stabilizaci inflace, závažnými hospodářskými problémy však jsou až 20% míra nezaměstnanosti, vysoký deficit státního rozpočtu a rostoucí zahraniční dluh země. Národní měnou je Slovenská koruna (Sk), jejíž kurz činil v září 2003 0,77 Kč.

Tabulka 6 Slovensko ? zdravotnické statistiky



4.2. Systém zdravotnictví

Systém zdravotního pojištění byl na Slovensku obnoven ke dni 1. 1. 1993 zřízením Národní pojišťovny, která však byla kromě zdravotního pojištění pověřena i správou pojištění nemocenského a důchodového. Vzhledem k obtížnému sledování finančních toků v Národní pojišťovně došlo v roce 1995 k jejímu rozdělení na Sociální pojišťovnu jako nositelku základního systému nemocenského a důchodového pojištění a Všeobecnou zdravotní pojišťovnu a ke zřizování resortních, odvětvových, podnikových a občanských zdravotních pojišťoven. Zákonem č. 273/1994 Zb. o zdravotním pojištění bylo ustanoveno povinné zdravotní pojištění pro všechny občany SR, kteří na ně přispívali ve výši 13,7 % měsíčního vyměřovacího základu, za který byla považována ve většině případů hrubá mzda maximálně ve výši osminásobku minimální mzdy. Platby hradil zaměstnavatel, a to 10 % ze svých prostředků a 3,7 % z prostředků zaměstnance. Za ekonomicky neaktivní obyvatelstvo hradí pojistné stát, v případě nezaměstnaných Úřad práce SR. Zdravotní pojišťovny podle znění tohoto zákona nesmí podnikat, přičemž na úhradu svých provozních nákladů mohou využít nejvýše 3 % vybraného pojistného (v prvních dvou letech 5 %). Ještě před vznikem Všeobecné zdravotní pojišťovny vznikly na základě samostatných zákonů Pojišťovna Ministerstva vnitra SR a Vojenská zdravotní pojišťovna. Rok 1995 se pak stal obdobím boomu zdravotních pojišťoven na Slovensku, jejichž počet následně dosáhl dvanácti k 31. 12. 1996. Nastávající finanční nerovnováha, vznikající mimo jiné i minimální výší příspěvků za ekonomicky neaktivní obyvatele ve spojení s rostoucí nezaměstnaností, a především novelizace zákona o zdravotním pojištění, vyžadující pro existenci zdravotní pojišťovny minimální počet 300 000 pojištěnců, vedly k postupnému snižování počtu zdravotních pojišťoven jejich integrací, v horším případě finančním krachem. Především absorpce dluhu zlikvidované zdravotní pojišťovny Perspektiva znamenala pro finančně křehký systém zdravotního pojištění ránu, se kterou se dodnes nevyrovnal, a její dluhy stále zatěžují poskytovatele zdravotní péče, včetně lékáren. Tento vývoj vedl ve svém důsledku k redukci počtu pojišťoven na pět, upevnění dominantního postavení VšZP (66 % v roce 2000), následované Společnou zdravotní pojišťovnou (vznikla spojením pojišťoven ministerstva vnitra, železniční a vojenské). Slovenská vláda přislíbila uhradit část nahromaděných dluhů z výnosu některých privatizačních procesů, které však probíhají velmi pomalu. Dále novelou zákona č. 273/1994 Zb. zvýšila od 1. ledna 2001 pojistné odvody z 13,7 % na 14 %, přičemž 4 % si bude platit zaměstnanec. Ve druhé polovině roku 2003 vstoupila ve Slovenské republice v účinnost zákonná úprava, která výrazným způsobem reformovala slovenské zdravotnictví. Došlo ke zvýšení spoluúčasti pacientů v různých oblastech zdravotní péče (poplatek ve výši 20 Sk za recept, spoluúčast při hospitalizaci a další spoluúčasti v ambulantní péči). Reformní kroky v oblasti zdravotnictví provedené ve Slovenské republice jsou patrně nejradikálnější ze všech zemí přistupujících do EU, ale zcela jistě i nejradikálnější ve srovnání se stávajícími zeměmi EU. Podrobnější popis realizovaných reformních kroků by přesáhl možnosti tohoto přehledu a budeme se mu věnovat v některém dalším čísle PACE News.

4.3. Farmaceutický sektor

Cena léčiv je regulována Ministerstvem financí SR, které schvaluje maximální prodejní cenu výrobce, stejně jako maximální přirážky za obchodní výkony ve velkodistribuci ve výši 13 % a v lékárně ve výši 21 % z maximální ceny výrobce či dovozce. Dále se v konečné ceně léku uplatňuje daň z přidané hodnoty ve výši 10 % (zvýšena ze 7 % v roce 1999) z ceny distributora. Metodika tvorby cen léku se liší pro domácí výrobce, kteří prokazují ekonomicky oprávněné náklady a 30% míru zisku, zatímco u zahraničních výrobců je ekonomicky oprávněným nákladem nabídková cena v cizí měně přepočtená podle platného kurzu slovenské koruny. Od roku 1997 je pro žadatele o schválení ceny léku zavedena povinnost předložit MF SR a MZd SR cenu a úhradu ze zdravotního pojištění v národních měnách v určených devíti evropských zemích, kde je lék zaregistrován. Při kategorizaci léčiv, jež probíhá v kompetenci ministerstva zdravotnictví, je oceňována terapeutická hodnota definované denní dávky účinné látky v různých lékových formách ve srovnání s přínosem jiných léčiv ze stejných ATC skupin. Nově jsou způsob a výše úhrad léčiv, předpisování léčiv a kategorizace léčiv regulovány zákonem č. 3/2000 Zb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 98/1995 Zb. o léčebném řádu. Tento zákon poprvé upravuje správní řízení pro zařazování léčiva do systému úhrad ze zdravotního pojištění, stanovuje kritéria hodnocení léku a rozhodování kategorizační komise. Umožňuje vydávat nové Seznamy léčiv a léků hrazených plně nebo částečně ze zdravotního pojištění operativněji nařízením vlády SR, zatímco dříve byla pro jeho vydání nutná změna zákona. Léčebný řád již neobsahuje jako přílohu seznam léčiv, ale seznam ATC skupin, ve kterých je u alespoň jednoho přípravku garantována plná úhrada ze zdravotního pojištění. Všechna tato opatření by měla vést ke zkrácení periodicity kategorizací, a tak umožnit pružnější regulaci lékové politiky. Přesto vstoupila následná kategorizace v platnost až 15. října 2001, ačkoli původní předpoklad počítal s 1. červencem, a neobešla se bez skandálu spojeného s dodatečným zařazením přípravku s obsahem simvastatinu od domácího výrobce, který nepožádal o zařazení do seznamu hrazených léčiv ve stanoveném termínu. Tato situace je důsledkem postupu, kdy je úhrada stanovována zvlášť pro každý jednotlivý přípravek, a nikoli pro celou ATC skupinu, jak je tomu v České republice, kde tato praxe umožňuje plynulé zapojení generik do terapeutické praxe okamžitě po stanovení ceny MF ČR. Několikrát se v minulosti objevila také snaha o zavedení dalších regulačních mechanismů preskripce léčiv. Velký odpor, především v lékařských kruzích, vyvolal projekt Ambulantního lékového formuláře, navrženého VšZP. Vymezoval okruh 1 080 přípravků, které mohly být lékaři volně předepisovány, přičemž předepsání jakéhokoli jiného přípravku by vyžadovalo písemné zdůvodnění. Tento projekt nenalezl oporu v legislativě a VšZP od něj upustila. Zdravotní pojišťovna Sidéria- Dovera u vybrané skupiny svých pojištěnců odstartovala v roce 2001 pilotní projekt lékových knížek pacientů. Nejvýznamnějším dodavatelem léčiv na slovenský trh byla v roce 2000 společnost Léčiva, a.s., s 8,2% tržním podílem. V těsném závěsu se nacházela domácí Slovakofarma Hlohovec. Celkem patří domácím výrobcům, zastoupeným dále Biotikou Slovenská Ľupča, Imunou Šarišské Michaľany a společným podnikem Hoechst-Biotika, 12,8 % trhu ve finančním vyjádření a 28,7 % v počtu balení. Po akvizici společnosti Slovakofarma, a.s., se stává Zentiva, a.s., společností s nejvyšším podílem na slovenském trhu s léky. Zajímavostí distribučního trhu je absolutní absence nadnárodních společností, takže mezi nejvýznamnější velkoobchody patří Fides, Unipharma (lékárnický velkoobchod), Medart, Villa Pharm a Biama. Svůj podíl v tom určitě sehrávají i specifika slovenského trhu, kde sice marže distributorů patří k nejvyšším v Evropě, na druhou stranu se ale potýkají s velmi špatnou platební morálkou lékáren, a především nemocnic. Pravidelně se v médiích objevují hrozby zastavení dodávek léčiv do nemocnic v případě jejich pokračující platební neschopnosti.

4.4. Lékárenství

V roce 2001 působilo na Slovensku více než 1 100 veřejných lékáren, což představuje dvojnásobek stavu z počátku devadesátých let. Nemocniční lékárny jsou součástí nemocnic a nemohou vydávat léčiva předepsaná na recepty. Nejvýznamnější a zároveň nejkontroverznější právní normou dotýkající se provozování lékáren byl zákon č. 140/1998 Zb. o lieku, který zakotvil princip vlastnictví lékárny fyzickou osobou ? farmaceutem, jenž může provozovat pouze jednu lékárnu, případně s jednou pobočkou. Toto ustanovení bylo napadeno nálezem Ústavního soudu SR a novelou zákona byla ponechána možnost provozování lékáren právnickým osobám, které je vlastnily před nabytím platnosti zákona. Přesto stále přetrvává tlak různých lobbyistických skupin na modifikaci jeho znění, která by fakticky legalizovala současný stav, kdy už je podle odhadů odborníků neoficiálně ovládáno 400 až 500 lékáren nelékárnickými subjekty, především distributory na základě kapitalizace jejich pohledávek. To je následkem nejpalčivějšího problému slovenských lékárníků v posledních letech předluženosti celého systému zabezpečování léčiv. Nesplacené závazky zdravotních pojišťoven vůči lékárnám přesáhly 6 mld. Sk, což představuje téměř polovinu ročního objemu předepsaných léků. Tomu odpovídá splatnost faktur na úrovni 150 až 180 dní. Slovenská vláda přislíbila splacení části tohoto dluhu především z privatizací piešťanských lázní a Imuny a.s., ani jedna z nich však nebyla v roce 2001 dokončena. V této situaci dále došlo k novele Exekučního řádu, jejíž zpřísněná kritéria dovedla řadu lékáren na hranu podmínek ze zákona povinného vyhlášení konkurzu samotným předluženým subjektem. V této situaci se lékárníci odhodlali i k několika stávkám, protestnímu uzavření lékáren a dalším nátlakovým akcím. Když už se přece jenom peníze na splacení alespoň části dluhu našly, dorazily lékárníkům na účet v poslední pracovní den roku 2001, což mnohým z nich znemožnilo zmenšení objemu jejich dluhů u distributorů bez nutnosti zdanění těchto příjmů. Mezi další aktuální témata patří regulace sítě lékáren a práce na nové legislativě upravující činnost stavovských komor. Komorou navrhovaná kritéria geograficko-demografické regulace počtu lékáren vzdálenost 500 m a minimální počet 5 000 obyvatel ? byla přezkoumávána Protimonopolním úřadem SR. Lékárníci mají především obavy z nerovné konkurence nově otvíraných lékáren, nezatížených starými dluhy. Návrh zákona o profesi lékárníka a Slovenské lékárnické komoře nenaplnil podle jejího vedení očekávání v problematice přenosu nejdůležitějších samosprávných kompetencí.

©copyright 2008 Apotex (ČR), spol. s r.o., všechna práva vyhrazena
Prezentaci poskytuje TIMEPRESS s.r.o.