Anketa

1. Připravujeme databázi lékových interakcí v elektronické a tištěné podobě
2. Spotřeba léčiv v ČR a porovnání cen léčiv v ČR se zeměmi EU
3. Představujeme vám osobnost - doc. MUDr. Karel Němeček, CSc.
4. Kongres FIP 2003
5. Léková politika v zemích Evropské unie
6. Nové studie ukázaly, že kojení nemá vliv na výskyt obezity u dětí
7. Systematický přehled účinků a nežádoucích účinků nízkých dávek tricyklických antidepresiv

Připravujeme databázi lékových interakcí v elektronické a tištěné podobě

Společnosti Infopharm, a.s. a Apotex (ČR), spol. s r.o. za přispění vzdělávacího projektu PACE (Pharmacy Apotex Continuing Education) se před přibližně půl rokem rozhodly zahájit práce na databázi lékových interakcí, která by byla dobře použitelná v podmínkách běžné práce v lékárnách, v ordinacích lékařů a která by zároveň měla vysokou odbornou úroveň a umožnila by získat skutečně relevantní informace v oblasti lékových interakcí. V první etapě je snahou obou výše uvedených subjektů připravit elektronickou podobu databáze. Následně bude snahou vydat modifikovanou formu databáze též v tištěné podobě (knize).

Co je vlastně zpracováváno a jakým způsobem?
V rámci projektu Lékové interakce je cílem ve 3-4 etapách během 2 let zpracovat problematiku lékových interakcí do formy elektronické databáze. Podle odborné literatury je v současné době popsáno kolem 5 000 lékových interakcí v přibližně 70 000 odborných sděleních.

Zpracovávány budou:
a) lékové interakce lék-lék,
a. farmakokinetické interakce,
b. farmakodynamické interakce,
c. studie prokazující neexistenci lékové interakce za daných
podmínek;
b) interakce lék-alkohol,
c) interakce lék-fytofarmakum (či potravinový
doplněk),
d) interakce lék-potrava.

Cílem databáze Lékové interakce je zpracovat přibližně 4 000-4 500 lékových interakcí jednotným způsobem, který je dále uveden. Ve druhé etapě je pak cílem rozšířit databázi o body b) a následně i d). Databáze bude pravidelně (kontinuálně) inovována a doplňována jednak o nově publikovaná data, jednak o zpřesnění již publikovaných dat.

Aby výsledná databáze byla skutečně odborným dílem, budou se jednotlivé lékové interakce opírat především o tzv. primární literaturu, tj. o vědecké práce popisující příslušnou lékovou interakci, které byly publikovány v odborných časopisech. Část lékových interakcí bude ale též vycházet z doporučení výrobců, především v případech, kdy se podle výrobce jedná o závažnou lékovou interakci, která dosud nebyla veřejně publikována a příslušné údaje má k dispozici výrobce ve své dokumentaci.

Zdroje (dokumentace), ze kterých se bude vycházet,
budou rozděleny do 5 kategorií:



Za nejlepší důkaz (velmi dobrá dokumentace) lékové interakce budou považovány cílené studie provedené s pacienty nebo zdravými dobrovolníky, jejichž cílem bylo potvrdit, či vyvrátit lékovou interakci. Naopak za neprůkaznou lékovou interakci budou považovány takové lékové interakce, u nichž jsou závěry publikované v literatuře v rozporu, a u kterých tedy není zcela zřejmé, jak kvalitně je léková interakce doložena.

Klinická závažnost lékové interakce bude mít šest stupňů:



V případě potvrzené neexistence lékové interakce bude závažnost vyjádřena symbolem 0. V případě existence lékové interakce bude tato oznámkována" jako ve škole stupnicí 1 (nezávažná léková interakce) až 5 (závažná, potenciálně fatální léková interakce nebo léková interakce vedoucí k výraznému snížení účinnosti až selhání terapie).

Dále bude stanoveno celkové skóre lékové interakce (celková závažnost lékové interakce), tj. její celkový význam, které bude zahrnovat expertní posouzení kvality dokumentace, klinické závažnosti a dalších okolností (délka podávání, rozsah změn různých parametrů atd.). Toto celkové hodnocení bude nabývat hodnot 0 až 5, podobně jako hodnocení klinické závažnosti lékové interakce, hodnoty klinické závažnosti a celkové závažnosti však nutně nemusí být shodné. Z celkového pohledu může být léková interakce méně nebo více závažná než z hlediska klinického. Například u lékové interakce, která je doložena jedinou kazuistikou s fatálním koncem, bude patrně klinická závažnost nabývat hodnoty 5, celková závažnost však může vzhledem k dalším okolnostem (jediná kazuistika, neúplná data nutná k posouzení, neznámý mechanismus vzniku lékové interakce atd.) nabývat hodnot nižších.

Kdo na projektu lékových interakcí pracuje?
Naší snahou bylo zapojit do prací na projektu lékových interakcí osoby, které se v dané oblasti dobře orientují, dlouhodobě se o ni zajímají a jsou farmaceuty nebo lékaři. Z řad farmaceutů to jsou Mgr. Kateřina Vnoučková, PharmDr. René Mach, Mgr. Jaromír Buršík a PharmDr. Josef Suchopár. Z řad lékařů to jsou MUDr. Michal Prokeš a MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Duchovními otci celého projektu jsou prof. RNDr. PhMr. Jaroslav Květina, DrSc. (celkový pohled na lékové interakce, relace vztahů mezi jednotlivými lékovými interakcemi) a prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc. (vedoucí kolektivu recenzentů, recenze a oponentura lékových interakcí).



Každá léková interakce bude podrobena odborné recenzi významným odborníkem (či více odborníky) v daném oboru. Jak bude databáze v elektronické podobě vypadat? V tuto chvíli je možné předvést pouze první verzi ?prohlížeče? lékových interakcí, který dosud nemá vyřešeny všechny grafické záměry. Na druhou stranu je již plně funkční a umožňuje způsobem, jenž se v zásadě neliší od definitivního řešení, vyhledávat, třídit a klasifikovat jednotlivé lékové interakce, které jsou v něm obsaženy. Databáze k říjnu 2003 obsahuje 1 038 lékových interakcí, a protože, interaguje-li léčivá látka A s léčivou látkou B, pak zcela jistě interaguje léčivá látka B" s léčivou látkou A obsahuje v současné době databáze celkem 2 076 záznamů lékových interakcí, tj. přibližně čtvrtinu předpokládaného množství lékových interakcí.

Databáze lékových interakce, umožňuje nastavení filtrů (výběru) uživatelem tak, aby mohl sledovat jen takové lékové interakce, o které má zájem, a aby nemusel sledovat všechny údaje obsažené v databázi lékových interakcí. Na obrázku 1 je uvedeno celkem 88 lékových interakcí erythromycinu. Jedná se ale i o případy prokázaných neexistencí lékových interakcí, tj. situace, kdy k lékové interakci nedochází. Takové údaje mají nepochybně svůj význam pro bezpečnou farmakoterapii, při vyhledávání lékových interakcí, které lze považovat za důležité, jsou však irelevantní.

Jednoduchým povelem (kliknutím myši) lze provést výběr, který zúží sledované téma (lékové interakce erythromycinu) pouze do oblasti, o niž má uživatel zájem, např. lékové interakce se stupněm celkového významu 5 (obrázek 2).

Na obrázku 2 je vidět, že při selekci lékových interakcí erythromycinu pouze na velmi významné jich z celkového počtu 88 zbylo jen 17. Pokud budeme požadovat pouze lékové interakce, které mají velmi dobrou dokumentaci (důkaz) a velmi vysokou celkovou závažnost, pak se jejich počet dále sníží na 12.

Jednoduchým povelem (kliknutím myši) na ikonu knihy vlevo nebo vpravo se objeví článek o léčivé látce (erythromycinu) z Infopharm Compendia (obrázek 4). Podobně lze jednoduchým povelem zobrazit chemické a farmakokinetické vlastnosti obou léčivých látek, pokud použijeme ikonu ?prášku na misce vah? vlevo nebo vpravo (obrázek 5).


Podobně jednoduchým povelem (kliknutím myši) na ikonu tobolky vlevo nebo vpravo se objeví údaje o registrovaných léčivých přípravcích erythromycinu nebo druhé účinné látky, jejich cenách, úhradách a případných omezeních preskripce s tím, že je lze seřadit podle jakýchkoli uvedených kritérií, např. podle výše doplatku (obrázek 6).

Pro uživatele, který se zajímá o podrobnosti vybrané lékové interakce, je možné si otevřít okno s úplným záznamem všech údajů o vybrané lékové interakci (obrázek 7). Existuje i množství dalších možností, jak s databází lékových interakcí pracovat. Například k určité léčivé látce (např. erythromycinu) lze nalézt všechny registrované léčivé přípravky, které s ní poskytují velmi závažnou lékovou interakci, nebo všechny lékové interakce bez rozdílu jejich celkové závažnosti. Záleží jen na hloubce informací, které chce uživatel získat. V případě klinicky skutečně velmi závažných informací se na obrazovce objeví ještě varování, že příslušná léková interakce může vést k velmi závažným důsledkům a že současné podávání obou léků je kontraindikované (obrázek 8).

Je však třeba upozornit na skutečnost, že opravdu závažných (kontraindikovaných) lékových interakcí je jen omezené množství (kolem 200-250) a většina i klinicky závažných interakcí, je-li pod náležitou kontrolou lékaře, neznamená, že příslušné léčivé látky nelze vzájemně kombinovat.

Jak bude vypadat databáze v tištěné (knižní) podobě?
Převést uvedenou databázi do knižní podoby je velmi náročný úkol. Prostá sazba všech záznamů podle jakéhokoli klíče (ATC klasifikace, farmakoterapeutické skupiny, alfabetické uspořádání) je sice možná, ale z prostorových důvodů (odhadem 2 500 stran textu) je málo reálná. Snažíme se proto o zpracování agregovaných článků, které by obsahovaly údaje o lékových interakcích nikoli jen jedné léčivé látky, ale pokud možno ucelené skupiny léčivých látek, například makrolidových antibiotik. Aby pak byla publikace dostatečně přehledná, bude k ní vytvořen podrobný rejstřík, který na rozdíl od jiných publikací bude obsahovat též celkové hodnocení lékové interakce, aby uživatel věděl ihned z rejstříku, zda se jedná o interakci závažnou, či nezávažnou. Na rozdíl od elektronické verze bude mít tištěná publikace obecné kapitoly, které budou pojednávat o mechanismech lékových interakcí a budou plnit podle našeho názoru významnou edukační roli i napomohou pochopení celé řady lékových interakcí.

Kdy bude databáze dostupná?
Celý projekt databáze lékových interakcí je prací, která nikdy nekončí. Každým rokem je publikováno několik set publikací na téma lékových interakcí a je popsáno mnoho desítek zcela nových interakcí (jak u zcela nových, tak i u starších léčivých látek). Snahou autorů i společnosti Infopharm, a.s. je, aby databáze byla dostupná pro první použití na přelomu měsíců dubna až května roku 2004. V tu dobu již bude obsahovat dostatek relevantních lékových interakcí tak, aby plnila svou úlohu působení v oblasti racionální farmakoterapie a při snížení rizik spojených se současným užíváním více léčiv. Databázi lékových interakcí chceme aktualizovat v půlročních intervalech. Cílovým stavem je, jak již bylo uvedeno, zpracovat přibližně 4 000-4 500 lékových interakcí. Celkový počet lékových interakcí by mohl (zvláštězvláště po rozšíření na interakce léčivých látek s potravou) dosáhnout počtu kolem 5 500-6 000. Tohoto stavu bude patrně dosaženo roce 2005.

Jak si databázi opatřit?
Databáze bude v určitém množství dostupná u hlavního partnera projektu lékových interakcí, tj. u společnosti Apotex (ČR), spol. s r.o., a to jak v elektronické, tak i v tištěné podobě. Pro farmaceuty pracující v lékárnách je uvažováno o propojení připravované databáze lékových interakcí do systému pacientských lékových záznamů. Probíhají jednání s Českou lékárnickou komorou o podmínkách poskytnutí multilicence pro lékárny, aby multilicence byla cenově dostupná a přístupná pro všechny lékárny, které o ni projeví zájem. V současné době se jedná také s výrobci lékárnických softwarů o propojení databáze lékových interakcí do lékárnických softwarů. Informujte se proto u svého výrobce lékárnického softwaru, zda jeho systém bude databázi lékových interakcí v budoucnosti obsahovat. Pro lékaře v ambulantní sféře v zásadě platí to, co bylo uvedeno výše, že databáze bude na CD i v knižní formě dostupná u společnosti Apotex (ČR), spol. s r.o.. Je jednáno s výrobci lékařského softwaru a databáze lékových interakcí je jim nabídnuta k implementaci. Lékařům lze proto doporučit informovat se u svého výrobce softwaru, zda jeho systém bude databázi lékových interakcí obsahovat.

Co říci na závěr?
Přáli bychom si, aby připravovaná databáze lékových interakcí byla kvalitní, a především aby se Vám s ní dobře pracovalo. Její využití vidíme nejen v každodenní práci farmaceuta za tárou, ale domníváme se, že by mohla sehrát roli i při výdeji volně prodejných léčivých přípravků, a napomoci tak farmaceutickým laborantkám při jejich práci. U lékařů ambulantní i lůžkové péče vidíme využití databáze lékových interakcí v možnostech snadného a rychlého zjištění, zda konkrétní léčivý přípravek interaguje s jiným. V každém případě se těšíme na dobu, až budete moci databázi využívat a informovat nás o svých zkušenostech a případných návrzích, jak databázi dále vylepšovat a zdokonalovat.