Anketa

1. Hypolipidemika
2. Léková politika v Maďarsku
3. Představujeme Vám osobnost českého zdravotnictví

Hyperlipoproteinémie

Úvod

Hyperlipoproteinémie je přímo působící rizikový faktor řady vážných zdravotních poruch, včetně ischemické choroby srdeční (ICHS), cerebrovaskulárního onemocnění (například cévní mozkové příhody) a zánětu slinivky břišní. Znalost lipidového metabolismu, mechanismus účinku hypolipidemik a léčby hyperlipoproteinémie může lékárníkům napomoci k účinnější spolupráci s nemocnými a s ostatními zdravotnickými pracovníky na společném úkolu zlepšování léčebné péče.

1 Lipidy

1.1 Obecně o lipidech

Lipidy jsou látky rozpustné v tucích a nerozpustné ve vodě. V lidském těle se vyskytují dva hlavní druhy lipidů: cholesterol a triglyceridy, z nichž každý se specifickým způsobem podílí na buněčných funkcích. Cholesterol je nezbytný pro tvorbu buněčné membrány a jako prekurzor tvorby steroidních hormonů a syntézy žlučových kyselin. Triglyceridy představují hlavní formu ukládání zásoby energie; aby mohly energii uvolňovat, musí být nejprve přeměněny na volné mastné kyseliny. Cholesterol nacházející se v lidském těle pochází ze dvou zdrojů: vnějších (exogenních či mimotělních) a vnitřních (endogenních, z těla samotného). Vnějším zdrojem cholesterolu je potrava, na kterou připadá 20-40 % celkového množství cholesterolu v těle; zbývající část pochází z vnitřních zdrojů (tj. vzniká syntézou v játrech a střevech).

Syntéza cholesterolu v játrech a ve střevech probíhá v několika fázích, často za nezbytné účasti enzymů. Během dne syntéza cholesterolu kolísá, přičemž mezi půlnocí a třetí hodinou ranní je mnohonásobně vyšší. Z tohoto důvodu někteří lékaři podávají látky snižující hladinu lipidů (například inhibitory HMG-CoA reduktázy neboli statiny) nejraději večer, takže maximální účinek těchto látek se časově shoduje s maximální syntézou cholesterolu.

1.2 Lipoproteiny

Jelikož cholesterol a triglyceridy jsou v krvi, která se skládá z větší části z vody, nerozpustné, musí se vázat na speciální proteiny, tzv. apolipoproteiny. Komplexy tvořené lipidy a apolipoproteiny se nazývají lipoproteiny a lze je třídit podle jejich hustoty. Čím je obsah tuků v lipoproteinu vyšší, tím je jeho hustota nižší. Lipoproteiny lze rozdělit na:

• chylomikrony;
• lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL);
• lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL);
• lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL).

Tabulka 1 Léky, které mohou vyvolat nebo zhoršovat hypertenzi

Vedle odlišné hustoty se lipoproteiny liší také svou funkcí a rizikem vzniku onemocnění ischemickou chorobou srdeční, které je s nimi spojeno (tabulka 1).

Chylomikrony se skládají převážně z triglyceridů (tj. tuků) obsažených v potravě; strava s vysokým obsahem tuků tudíž zvyšuje hladinu chylomikronů v krvi. Lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL) jsou rovněž bohaté na triglyceridy, jejich hladina v krvi však nezávisí na obsahu tuků v potravě. Obsahují asi 10-15 % celkového obsahu cholesterolu v krvi. Lipoproteiny s nízkou hustotou obsahují 60-70 % celkového množství cholesterolu a dodávají cholesterol z jater do periferních tkání k tvorbě buněčné membrány a k syntéze steroidních hormonů. Při zvýšené hladině dodávají LDL zbytkový cholesterol do tkání cévní stěny, čímž vytvářejí podmínky pro vznik aterosklerózy. Proto se LDL běžně označují jako špatný cholesterol. Vzhledem k jejich souvislosti s aterosklerózou jsou také LDL jedním z cílů léčby zaměřené na snížení hladiny lipidů. Lipoproteiny o vysoké hustotě (HDL) se často označují jako dobrý cholesterol, protože odvádějí cholesterol z tkání cévní stěny do jater, kde je odbouráván. HDL obsahují 20-30 % celkového množství cholesterolu. Jejich vysoká hladina v krvi je žádoucí, neboť svědčí o tom, že cholesterol je odnímán tkáním cévní stěny, kde nejčastěji dochází ke vzniku aterosklerózy. Chylomikrony obsahují většinu cholesterolu a triglyceridů z potravy. VLDL obsahují 10-15 % celkového cholesterolu a většinu triglyceridů nalačno, LDL obsahují 60-70 % celkového cholesterolu v krevní plazmě a HDL obsahují 20-30 % celkového cholesterolu v krevní plazmě.

Stanovení hladiny celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridů se provádí analýzou krve. U některých lipoproteinů je k přesnému určení nutno vyšetřovat krev nalačno. Také celkový cholesterol je nejlépe vyšetřovat nalačno, není to však nezbytné, protože na hladinu celkového cholesterolu má jedno jídlo jen malý vliv. Hladinu HDL lze sice měřit i po jídle, obvykle je však žádoucí provádět měření nalačno, protože málokdy se určují jen samotné HDL. Triglyceridy by se měly určovat po celonočním půstu (nejméně dvanáctihodinovém), protože jejich hladina se zvyšuje úměrně s obsahem triglyceridů v potravě. Triglyceridy ve formě chylomikronů se v krvi objeví za dvě hodiny po jídle, maximální hodnoty dosahují za 4-6 hodin a přetrvávají v krvi až 14 hodin po jídle. Hladina LDL se obvykle neurčuje přímým měřením, nýbrž výpočtem, přičemž se používá následující vzorec zahrnující i obsah triglyceridů.

FRIEDWALDŮV VZOREC pro výpočet hladiny LDL (všechny hodnoty v mmol/l)

LDL = celkový cholesterol HDL TG/2,2

Jelikož k přesnému určení hladiny triglyceridů je nutné vyšetřovat krev nalačno, také hladina LDL se vypočítává na základě rozboru krve odebrané nalačno. Cholesterol a triglyceridy pocházejí ze dvou zdrojů: exogenních (vnějších, tj. z přijímané potravy) a endogenních (vnitřních, tj. jako výsledek syntézy v játrech a střevech).

Triglyceridy a cholesterol obsažené v potravě se ve střevech spojují s apolipoproteiny a vytvářejí chylomikrony. Chylomikrony se dostávají do krevního proudu a z něho se potom triglyceridy ve formě volných mastných kyselin dostávají do buněk. Volné mastné kyseliny jsou využity jako zdroj energie anebo se přeměňují zpět na triglyceridy a ukládají se. Uvolňování triglyceridů z chylomikronů obstarává enzym zvaný lipoproteinová lipáza.

Zdrojem triglyceridů a cholesterolu v lidském těle mohou být také hepatocyty (jaterní buňky) a střeva. V hepatocytech se cholesterol syntetizuje prostřednictvím enzymu HMG-CoA reduktázy. Potom je cholesterol vylučován do žluči anebo využit k tvorbě žlučových kyselin. Může též vytvářet komplex s triglyceridy a apolipoproteiny a ve formě lipoproteinů o velmi nízké hustotě (VLDL) je vylučován do krevního proudu. Jakmile se VLDL dostanou do krve, působením enzymu lipoproteinové lipázy (LPL) jsou konvertovány na lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL). Během této konverze se z VLDL uvolňují triglyceridy a lipoproteinová lipáza je přeměňuje na volné mastné kyseliny. Volné mastné kyseliny se potom i v tomto případě dostávají do periferních buněk, kde jsou využity jako zdroj energie anebo zpětně přeměněny na triglyceridy a v této formě ukládány. LDL se potom váží na receptory LDL lokalizované na hepatocytech a na většině jaderných buněk, kam se dostávají z krevního proudu. HDL vznikají syntézou v játrech a střevech; dopravují cholesterol od periferních buněk do jater, kde dochází k jeho odbourávání. HDL také vstřebávají lipidy z VLDL a z chylomikronů během jejich konverze lipoproteinovou lipázou.

2 Hyperlipidémie

Problémy nastávají při nedostatku, či naopak při nadbytku cholesterolu nebo triglyceridů. Zatímco poruchy z nedostatku lipidů se u nás nevyskytují, hyperlipoproteinémie (tj. hypertriglyceridémie a/nebo hypercholesterolémie) jsou diagnostikovány často. Podle studie MONICA postihují kolem 40 % dospělých mužů i žen.

2.1 Příčiny hyperlipoproteinémie

Existují dva hlavní typy hyperlipoproteinémie, které se mohou vyskytovat i současně: primární a sekundární. Příčinou primární hyperlipoproteinémie, nazývané též familiární (rodinná) hyperlipoproteinémie, jsou genetické poruchy metabolismu lipoproteinů. Tyto genetické poruchy mohou například snižovat počet fungujících LDL receptorů na povrchu jaterních buněk nebo množství lipoproteinové lipázy nezbytné k odstraňování lipoproteinů. Přehled hlavních charakteristik nejobvyklejších primárních hyperlipoproteinémií podává tabulka 2.

Tabulka 2 Primární příčiny a rozdělení

Příčinou sekundárních hyperlipoproteinémií jsou různé choroby, zdravotní podmínky, faktory životosprávy, případně některé léky (tabulky 3 a 4). K běžným lékům zvyšujícím hladinu cholesterolu patří některé b-blokátory, thiazidy a progestiny. Ke vzestupu hladiny lipidů dochází obvykle po čtyřech týdnech podávání příslušné látky. Po vyřazení vlivu vyvolávajícího činitele se hladina lipidů obvykle do čtyř až šesti týdnů vrací na původní hodnoty

Lékárník může sehrát klíčovou úlohu při odhalení léčiva vyvolávajícího hyperlipoproteinémii a zároveň může v každém jednotlivém případě posoudit rizika a přínos léčby způsobující sekundární hyperlipoproteinémii. V některých případech lze sekundární příčinu odstranit, někdy to však možné není. Například u nemocného po infarktu myokardu léčebný přínos podávání b-blokátoru (spočívající např. v prevenci reinfarktu nebo v redukci hypertrofie levé komory) vyvažuje riziko možného vzestupu hladiny lipidů. V takovém případě může být vzhledem ke vzestupu hladiny lipidů zapotřebí dávku léku snižujícího hladinu lipidů odpovídajícím způsobem zvýšit.

Tabulka 3 Obvyklé příčiny sekundární

*24 hodin po vzniku infarktu myokardu začíná hladina celkového cholesterolu klesat a za čtyři až devět dní dosahuje nejnižších hodnot. Během dalších šesti až osmi týdnů se potom opět vrací na původní úroveň.

**Kardioselektivní ÄY-blokátory (atenolol, metoprolol, acebutolol) zvyšují hladinu triglyceridů a snižují hladinu HDL méně než kardioneselektivní b-blokátory; b-blokátory s vlastní sympatomimetickou aktivitou (ISA) acebutolol, pindolol, oxprenolol hladinu lipidů neovlivňují. Pozor: u každého b-blokátoru je před použitím nutno dobře zvážit možná rizika a přínosy takové léčby. Například léčebný přínos podávání non-ISA b-blokátoru nemocným po infarktu myokardu vyvažuje riziko jeho možného nežádoucího působení na hladinu lipidů.

2.2 Příznaky a následky

I když je zvýšená hladina cholesterolu obvykle bez příznaků, sama o sobě zvyšuje riziko aterosklerózy. Ateroskleróza vzniká při nadměrném obsahu lipoproteinů (kromě HDL) v krvi, případně pod vlivem dalších rizikových faktorů (tabulka 5). Jestliže stěna krevních cév vstřebává nadměrné množství lipoproteinů, které jsou potom oxidovány, vytvářejí se v ní aterosklerotické či tukové pláty. Plát je postupně stále tlustší, může se také od vnitřní stěny cévy oddělit a brání pak přítoku krve k životně důležitým orgánům. Pokles krevního zásobení srdce nebo mozku může vyvolat ischemickou chorobu srdeční s anginou pectoris a infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodu či tranzitorní ischemickou ataku (TIA).

Pokud jde o zvýšenou hladinu triglyceridů, není jasné, zda sama o sobě (tj. při normální úrovni LDL a HDL) může působit jako přímý rizikový faktor ICHS. Podle některých autorů působí zvýšená hladina tri-glyceridů jako důležitý přímý rizikový faktor ICHS u specifických skupin nemocných, například u žen v menopauze, u diabetiků a u bělochů středního a vyššího věku. Velmi vysoká hladina triglyceridů (větší než 11 mmol/l) je spojena se zánětem slinivky břišní (pankreatitidou).

Tabulka 4 Obvyklé příčiny sekundární hypertriglyceridémie*

*Hypertriglyceridémie bývá obvykle spojena se zvýšenou syntézou a sekrecí lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL) v játrech.
**Mírná spotřeba alkoholu zvyšuje hladinu lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL).
+Kardioselektivní b-blokátory (atenolol, metoprolol, acebutolol) zvyšují hladinu triglyceridů a snižují hladinu HDL méně než kardioneselektivní ÄY-blokátory; ÄY-blokátory s vnitřní sympatomimetickou aktivitou (ISA) acebutolol, pindolol, oxprenolol hladinu lipidů neovlivňují. Pozor: při použití ÄY-blokátoru je vždy nezbytné uvážit rizika a přínosy s tím spojené. Například léčebný přínos podávání non-ISA b-blokátoru nemocným po infarktu myokardu vyvažuje riziko možného působení na hladinu lipidů.
++Také estrogeny snižují hladinu lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL) a zvyšují hladinu HDL.

Tabulka 5 Rizikové faktory onemocnění ischemickou

*Hladina lipoproteinů o vysoké hustotě (HDL) >1,6 mmol/l je považována za záporný rizikový faktor a umožňuje vyřadit vliv jednoho rizikového faktoru. Podle posledních doporučení se za minimální hladinu HDL považuje 1,03 mmol/l. **Tyto dva rizikové faktory se nezapočítávají mezi rizikové faktory při určování kategorie rizika ICHS v tabulce 6.

2.3 Rizikové faktory ischemické choroby srdeční

Hyperlipoproteinémie představuje jeden ze závažných rizikových faktorů ICHS. Riziko onemocnění ischemickou chorobou srdeční je přitom jedním z nejčastěji používaných kritérií při rozhodování o tom, má-li být hyperlipoproteinémie léčena.

Rizikové faktory se dělí na ovlivnitelné a neovlivnitelné (tabulka 5). Podle počtu přítomných rizikových faktorů jsou nemocní zařazováni do čtyř kategorií rizika ICHS (tabulka 6). Každou kategorii charakterizuje určitý stupeň pravděpodobnosti onemocnění ICHS během nejbližších deseti let (tabulka 6). Například nemocný, u něhož jsou přítomny nanejvýš tři rizikové faktory (např. padesátiletý muž, který kouří a má hypertenzi), má 20-39% riziko, že v nejbližších deseti letech onemocní ICHS. Na kategorii rizika ICHS, do níž nemocný patří, a na hladině jeho lipidů závisí, má-li se začít s léčbou hyperlipoproteinémie a jaké cílové hladiny lipidů je třeba léčbou dosáhnout.

V tabulce 5 sice nejsou mezi rizikovými faktory uvedeny obezita (index tělesné hmotnosti >25 kg/m2) a sedavý způsob života (nedostatek tělesné aktivity), jde však o významné činitele, na které by se nemělo zapomínat. Při rozhodování, zda se tyto faktory mají započítávat mezi rizikové faktory ICHS, je třeba vycházet z klinických zkušeností, protože existuje nebezpečí, že jejich započtením by se mohlo riziko ICHS neúměrně zvyšovat.

Tabulka 6 Pokyny pro hypolipidemickou léčbu (kdy s hypolipidemickou léčbou začít)

V upravené podobě přetištěno se souhlasem vydavatele z Can J Cardiol. 1998;14 (suppl A):17A-21A. Například nemocný zařazený do kategorie s velmi vysokým rizikem má 40% a vyšší pravděpodobnost, že v nejbližších 10 letech bude postižen některým z projevů ICHS (například anginou pectoris nebo infarktem myokardu). Rizikové faktory viz tabulka 5.

3 Léčba

3.1 Léčebný přístup

Cílem léčby je obecně snížit kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost pomocí látky s prokázaným příznivým působením na hladinu cholesterolu a zlepšit klinické výsledky u pacientů s kardiovaskulárními chorobami (infarktem myokardu, anginou pectoris). Dalším cílem léčby je prevence pankreatitidy, čehož lze dosáhnout každou látkou dostatečně snižující hladinu triglyceridů.

Prvním krokem léčebného přístupu je určit, do které kategorie rizika ICHS má být nemocný zařazen, a zjistit jeho hladiny lipoproteinů nalačno (tabulky 5 a 6). Na těchto dvou faktorech totiž závisí rozhodnutí, kdy má být zahájena hypolipidemická léčba a jakých cílových hodnot hladiny lipidů by mělo být léčbou dosaženo (tabulka 6).

Úkolem primární prevence je léčba nemocných ohrožených ICHS, kteří však dosud žádnou příhodu související s ICHS neprodělali. U sekundární prevence jde o léčbu nemocných, kteří již některou z ischemických srdečních příhod prodělali.

Druhým krokem léčebného přístupu je pečlivé vyšetření a vyloučení sekundárních příčin hyperlipoproteinémie (tabulky 3 a 4), jestliže hladina LDL nebo poměr celkového cholesterolu k HDL přesahuje hodnoty uvedené v tabulce 6.

Třetí krok spočívá v zahájení léčby, jestliže sekundární příčiny hyperlipoproteinémie chybějí anebo jestliže po jejich odstranění není dosaženo cílových hodnot hladiny lipidů. Léčba začíná úpravou životosprávy, buď samotnou, anebo současně s podáváním hypolipidemik. K úpravě životosprávy by mělo dojít u všech nemocných, sama o sobě však nemůže snížit hladinu celkového cholesterolu v krevní plazmě o více než 15-20 %, a to i u mimořádně ukázněných pacientů. U nemocných s nízkým nebo středním rizikem ICHS je nejvhodnější doporučit pouze úpravu životosprávy na dobu asi šesti měsíců, a potom teprve začít s medikamentózní léčbou. Rozhodnutí, zda zahájit medikamentózní léčbu okamžitě, anebo až po zkušebním období s pouhou úpravou životosprávy, závisí na tom, jak nemocný dodržuje pokyny týkající se životosprávy, na počtu a charakteru rizikových faktorů a na tom, jak velké snížení hladiny lipidů je potřebné k dosažení cílových hodnot. U nemocných s vysokým rizikem bude pravděpodobně nezbytné zahájit farmakoterapii okamžitě (spolu s úpravou životosprávy). Zejména u nemocných spadajících do kategorie s ?velmi vysokým rizikem? (tabulka 6) je určitě indikována okamžitá medikamentózní léčba současně s úpravou životosprávy.

Čtvrtý krok léčby zahrnuje sledování hladiny lipidů. Nejbližší termín, kdy je po zahájení farmakoterapie nebo její úpravě (tj. změně použitého léku nebo změně dávkování) třeba zkontrolovat hladinu lipidů, je šest až osm týdnů. Někteří lékaři však s kontrolou hladiny lipidů vyčkávají až tři měsíce po zahájení nebo úpravě léčby, aby měli jistotu, že zachytí maximální účinnost použitého léku. Ukáže-li se při kontrole, že cílových hodnot hladiny lipidů (tabulka 6) dosaženo nebylo, je třeba změnit buď dávkování, nebo lék. Toto rozhodnutí by se mělo opírat o pečlivé zvážení individuálních charakteristik nemocného (například rizika ICHS, současně přítomných jiných chorob, věku, hladiny lipidů) a o osobní zkušenosti lékaře.

3.2 Úprava životosprávy

Žádoucí změny životosprávy spočívají v úpravě stravování (například ve snížení přísunu nasycených tuků a cholesterolu), omezení spotřeby alkoholu, zanechání kouření, udržování správné tělesné hmotnosti, vhodné tělesné aktivitě a v úpravě všech ovlivnitelných rizikových faktorů ICHS (tabulka 5). U vhodných kandidátů přichází v úvahu také hormonální substituční terapie. K těmto úpravám životosprávy je třeba přistoupit u všech nemocných s hyperlipoproteinémií včetně těch, kteří užívají hypolipidemika.

Výživa

Národní vzdělávací program v USA (American National Cholesterol Education programm) doporučuje dvoufázový přístup k úpravě stravování: dietu I. kroku a dietu II. kroku (tabulka 7); druhá z nich je přísnější. Doporučuje však, aby nemocní navštívili odborníka v problematice výživy, který jim poskytne podrobné informace o potřebné úpravě stravování.

Přes toto doporučení by se však měl o stravovací zvyklosti svých nemocných starat i lékárník. Správná výživa by měla obsahovat hodně vlákniny a z celkového denního množství spotřebovaných kalorií by mělo nanejvýš 30 % pocházet z tuků. Nemocní by se měli vyhýbat stravě s vysokým obsahem nasycených tuků (například tuku živočišného původu obsaženému v mase), protože zvyšuje hladinu LDL. Obdobně by se měli vyhýbat i stravě s vysokým obsahem transmastných kyselin (například výrobkům obsahujícím hydrogenovaný tuk, jako je hydrogenovaný margarin a průmyslově zpracované potraviny vůbec), protože zvyšují hladinu LDL a snižují hladinu HDL. Také výrobky označené jako bez cholesterolu by se měly používat opatrně, protože mohou obsahovat velké množství nasycených tuků. Přehled potravin, kterým je žádoucí se vyhýbat a kterým je naopak vhodné dávat přednost, obsahuje tabulka 8.

Tabulka 7 Dieta

V upravené formě převzato se svolením vydavatele z publikace: National Cholesterol Education Program: Second report of the Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994;89(3):1329?1445. *Dieta I. kroku je zaměřena na omezení příjmu hlavních zdrojů nasycených tuků, transmastných kyselin a cholesterolu v potravě; lze toho obvykle dosáhnout bez radikálních změn stravovacích zvyklostí. Dieta II. kroku už předpokládá pečlivou kontrolu celého stravování s cílem omezit příjem nasycených tuků, transmastných kyselin a cholesterolu na minimální úroveň, při zachování výživné hodnoty a chuťově přijatelné kvality. Doporučuje se konzultace s dietním odborníkem.

Za ideálních podmínek lze samotnou úpravou stravy snížit hladinu celkového cholesterolu v krevní plazmě o 15-20 %. U většiny typů hyperlipoproteinémie jsou tyto dietní úpravy úspěšné, některé primární hyperlipoproteinémie, například familiální cholesterolémie, však na změny výživy reagují méně.

Tabulka 8 Vhodnost potravin

Spotřeba alkoholu

Jak již bylo uvedeno, mírná spotřeba alkoholu (malé množství jednou až dvakrát za den) snižuje riziko ICHS. Na druhé straně však alkohol zvyšuje kalorický příjem, podporuje produkci VLDL a může se podílet na zvýšení krevního tlaku. Mírnou spotřebu alkoholu lze proto doporučit nemocným, kteří alkoholické nápoje již pravidelně pijí, zatímco od pití alkoholických nápojů by měli být odrazováni nemocní se zvýšenou hladinou triglyceridů; s pitím by také neměli začínat nemocní jen proto, aby se snížila jejich hladina cholesterolu. Maximální celkové denní množství alkoholu (rozdělené do dvou dávek) činí asi 720 ml piva, 300 ml vína nebo 60 ml destilátu.

Kouření

Velmi důležitou součástí úpravy životosprávy je též zanechání kouření. Jde o sféru, v níž náleží lékárníkovi významná úloha, protože exis-tuje celá řada přípravků podporujících odvykání kouření. Do jednoho roku po skončení s kouřením riziko ICHS ve všech věkových skupinách klesá. Do tří až pěti let po zanechání kouření je riziko ICHS u bývalých kuřáků podobné jako u osob, které nikdy nekouřily. O informace tohoto druhu by se měl lékárník se svými klienty podělit, aby je tím přiměl k zanechání kouření.

Tělesná hmotnost a tělesná aktivita

Snížením hmotnosti a pravidelným cvičením (například půlhodinou rychlé chůze po většinu dní v týdnu) se dosáhne poklesu celkového cholesterolu a triglyceridů a zvýšení hladiny HDL. Pravidelné aerobní cvičení může riziko ICHS snížit o 50 %. Před zahájením pravidelného cvičení by se však pacient měl poradit se svým lékařem.

Dosažením indexu tělesné hmotnosti (BMI) od 20 do 25 kg/m2 se sníží množství volných mastných kyselin dodávaných z tukové tkáně do jater a stimulujících sekreci VLDL. Vlastní hodnotu indexu tělesné hmotnosti může pacient zjistit nahlédnutím do příslušné tabulky, případně si ji vypočítat tak, že svou váhu (v kilogramech) vydělí druhou mocninou své výšky (v metrech): BMI = váha (kg)/výška (m2). Hodnoty BMI pod 20 už mohou být u některých jedinců spojeny se zdravotními problémy, hodnoty od 20 do 25 jsou pro většinu lidí nejvhodnější, hodnoty od 25 do 27 už mohou být opět spojeny se zdravotními obtížemi a při hodnotách nad 27 riziko zdravotních obtíží dále vzrůstá.

3.3 Léčiva snižující hladinu lipidů

Pro medikamentózní léčbu hyperlipoproteinémie jsou k dispozici čtyři třídy léčiv snižujících hladinu lipidů (hypolipidemik): statiny, niacin, fibráty a pryskyřice vážící žlučové kyseliny. Jako další, přídatný léčebný prostředek se může uplatnit také hormonální substituční terapie. Volba přípravku závisí na typu a stupni dyslipidémie (tabulka 9) a na specifických charakteristikách jednotlivých přípravků (tabulka 10). Niacin není v podmínkách ČR k léčbě hyperlipoproteinémií používán, též v zahraničí je jeho použití jen omezené pro častý výskyt nežádoucích účinků

Lékem volby je látka optimálně upravující hladinu lipidů při minimálních nežádoucích účincích (tabulka 9) u daného individuálního pacienta. Jako lék druhé volby potom přichází v úvahu přípravek, který je méně účinný anebo má závažnější nežádoucí účinky (tabulka 9). U většiny hyperlipoproteinémií se vystačí s podáváním jednoho léku, u zvlášť těžkých hyperlipoproteinémií však bývá nezbytné podávat dva nebo více léků s odlišným mechanismem působení.

Každá třída hypolipidemik má své specifické vlastnosti, jejichž přehled podávají tabulky 9 a 10. Nejčastěji bývají předepisovány statiny, které snižují hladinu LDL nejvýrazněji. Některé ze statinů (lovastatin, pravastatin, simvastatin) prokázaly v primárně preventivních a sekundárně preventivních studiích statisticky významné snížení nemocnosti a úmrtnosti na ICHS. Statiny také přispívají k regresi aterosklerotických plátů u nemocných s normální nebo zvýšenou hladinou cholesterolu. Regrese aterosklerotického plátu však může být také důsledkem snížení hladiny lipidů a lze jí dosáhnout i podáváním jiných hypolipidemik.

Až do zavedení statinů se na snížení LDL dlouhou dobu běžně podávaly pryskyřice vážící žlučové kyseliny (například cholestyramin). Pryskyřice vážící žlučové kyseliny snižují hladinu LDL méně intenzivně než statiny a mohou zvyšovat hladinu triglyceridů. V kombinaci s niacinem nebo lovastatinem statisticky významně snižovaly úmrtnost na ICHS v primárně preventivních i sekundárně preventivních studiích. Pryskyřice vážící žlučové kyseliny mohou být použity v kombinaci s jinými přípravky snižujícími hladinu LDL odlišným mechanismem (například se statiny, fibráty nebo niacinem).

Niacin a fibráty snižují hladinu triglyceridů a zvyšují hladinu HDL výrazněji než statiny. Hladinu LDL snižuje niacin méně než statiny a účinek fibrátů na hladinu LDL je nekonstantní. V sekundárně preventivních studiích bylo prokázáno, že niacin a fibráty podávané v monoterapii významně snižovaly úmrtnost na ICHS. Jedna nedávná studie prokázala, že podávání fibrátu gemfibrozilu významně snižovalo riziko závažných kardiovaskulárních příhod u nemocných s ICHS, kteří měli nízkou hladinu HDL při normální hladině LDL.

Tabulka 9 Hypolipidemické léky volby

 

V upravené formě převzato se souhlasem vydavatele z Can J Cardiol. 1998;14 (suppl A):17A?21A; LDL = lipoproteiny s nízkou hustotou; HDL = lipoproteiny s vysokou hustotou; statiny = inhibitory HMG-CoA reduktázy; pryskyřice = pryskyřice vážící žlučové kyseliny. *Obvykle jde o kombinaci statinu nebo pryskyřice s fibrátem.

Tabulka 10 Léčiva snižující hladinu lipidů (hypolipidemika)

* Denní dávka pryskyřic je vysoká, obvykle 12 g cholestyraminu nebo 15 g colestipolu.
** Denní dávka jednotlivých fibrátů je velmi různá (600 mg bezafibrátu, 1200 mg gemfibrozilu, 200 mg
mikronizovaného fenofibrátu nebo 300 mg nemikronizovaného fenofibrátu či 250 mg retardovaného fenofibrátu). *** Denní dávka estrogenů je závislá na způsobu podání (obvykle 2 mg estradiolu perorálně nebo transdermální lékové formy uvolňující alespoň 50 mg denně).

Statiny:

Nežádoucí účinky: gastrointestinální (5 %): zácpa, průjem, dyspepsie, meteorismus, bolesti břicha; asymptomatické zvýšení jaterních transamináz (2%); myopatie (0,1 %), myalgie (bolesti svalstva), citlivost svalstva, svalová ochablost, rhabdomyolýza (rozpad buněk kosterního svalstva); CNS: bolesti hlavy (4?9 %), nespavost a potíže s koncentrací (zřídka). Myopatie se vyskytují častěji u nemocných, kteří současně užívají léky jako cyklosporin, erythromycin, ketokonazol, niacin, gemfibrozil. Nemocného odeslat k lékaři a při podezření na myopatii podávání léku přerušit (např. při difuzní myalgii, svalové dráždivosti nebo ochablosti, provázené někdy horečkou a celkovou nevolností) až do doby, kdy lze změřit úroveň CK, případně je-li úroveň CK zvýšena (asi 10krát proti normální hodnotě). U pravastatinu se tyto lékové interakce vyskytují řidčeji, protože není metabolizován cytochromem P-450. V tomto případě přichází v úvahu přechod na hydrofilní statin (např. cerivastatin, fluvastatin, pravastatin).

Poznámky k léčbě: S výjimkou atorvastatinu, který má dlouhý poločas, se statiny mají užívat večer, aby jejich maximální plazmatická koncentrace časově odpovídala maximální produkci cholesterolu v játrech. Někteří kliničtí pracovníci to však pokládají na zbytečné, jakmile je dosaženo stabilního stavu. Podle některých je dodržování každodenního příjmu léku důležitější než jeho braní pouze ve večerních hodinách. Lovastatin by měl být užíván při jídle, aby se zvýšila jeho absorpce. Při příjmu během jídla se absorpce fluvastatinu, atorvastatinu a pravastatinu snižuje, jejich hypolipidemický účinek se tím však nemění.

Pryskyřice (cholestyramin, colestipol)

Nežádoucí účinky: gastrointestinální - 70 % nemocných vykazuje alespoň jednu z obtíží: zácpu (30 %), nevolnost, pálení žáhy, bolesti břicha, nadýmání, říhání. Zhoršená absorpce vitaminů rozpustných v tucích (D, K), vyvolávající osteomalacii (postupné měknutí a ohýbání kostí) nebo krvácení. Většina gastrointestinálních nežádoucích účinků časem ustupuje. Při zácpě je třeba zvážit zvýšení přísunu vlákniny a tekutin, redukci dávky, pomalé zvyšování dávky a použití látek změkčujících stolici. Jen zřídka je klinicky významná, možná s výjimkou podávání dětem; udává-li pacient krvácení, je třeba odeslat jej k lékaři. Poznámky k léčbě: Ostatní perorální léky je třeba brát alespoň hodinu před užitím nebo 4 hodiny po užití pryskyřice s vazbou na žlučové kyseliny. Neužívat v suchém stavu; smíchat s tekutinou, např. vodou nebo jiným nápojem neobsahujícím CO2, nebo vodnatou ovocnou dužinou. Směsi je možno vychladit, aby se zlepšily jejich chuťové vlastnosti, nesmí se však ohřívat, aby se nesnížila účinnost léku. Dávka colestipolu 5 g odpovídá dávce cholestyraminu 4 g.

Fibráty (bezafibrát, fenofibrát, gemfibrozil, klofibrát) Nežádoucí účinky: gastrointestinální (3-20 %): dyspepsie, bolesti, nevolnost, zvracení, průjem. Zvýšená úroveň jaterních transamináz. Myopatie, myalgie (svalové bolesti), rhabdomyolýza (rozpad buněk kosterního svalstva). Závratě, vyrážka, urtikarie, žlučové kameny, bolesti hlavy (1-2 %). Léčbu při výskytu myopatií přerušit při trojnásobném či větším zvýšení hladiny CK nad normální úroveň. Nemocného odeslat k lékaři; při podezření na myopatii podávání léku přerušit (např. při difuzní myalgii, svalové citlivosti nebo ochablosti, provázené někdy horečkou a celkovou nevolností) až do doby, kdy lze změřit úroveň CK, případně, je-li úroveň CK zvýšena (>10x oproti normálním hodnotám).

Niacin

Nežádoucí účinky: pruritus, návaly krve do obličeje a do šíje (obojí téměř u všech pacientů), vyrážka, gastrointestinální: zvýšené hodnoty jaterních funkčních testů; nevolnost, únavnost, anorexie a pokles tělesné hmotnosti mohou být známkou poškození jater, hyperurikémie, hyperglykémie. Vůči těmto nežádoucím účinkům obvykle vzniká během několika málo dní tolerance; vracejí se po znovuzahájení léčby, jestliže se některá dávka vynechala. Návaly krve a pruritus jsou symptomy vazodilatace vyvolané uvolňováním prostaglandinu; lze je minimalizovat úpravou dávkování, užíváním niacinu při jídle, vyhýbáním se horkým a alkoholickým nápojům po příjmu niacinu a užíváním ibuprofenu 200 mg nebo kyseliny acetylsalicylové 325 mg půl hodiny před příjmem niacinu, pokud u nemocného nejsou kontraindikace vůči nesteroidním protizánětlivým látkám (např. akutní peptický vřed nebo aktivní zánětlivé onemocnění gastrointestinálního traktu, syndrom nosních polypů, bronchospastické reakce, angioedematózní reakce na kyselinu acetylsalicylovou nebo nesteroidní protizánětlivé látky). Poznámky k léčbě: užívat při jídle. V případě nutnosti nemocného odeslat k lékaři ke kontrole hladiny kyseliny močové. U diabetiků sledovat glykémii (výchozí, potom každý 6. týden po úpravě dávky; poté každé 3-6 měsíců po dosažení optimální dávky). Dávku a léčebný režim podle potřeby upravit. Příklad titrace dávky niacinu u přípravku bez pomalého uvolňování: první týden: 125 mg 2x denně, druhý týden: 250 mg 2x denně, třetí týden: 500 mg 2x denně, čtvrtý týden: 1000 mg 2x denně, pátý týden: 1500 mg 2x denně.

Estrogeny

Nežádoucí účinky: gastrointestinální: nevolnost, zvracení. Krvácení při vysazení. Premenstruační syndrom. Citlivost prsů. Zvyšování tělesné hmotnosti. Možné zvýšení rizika karcinomu prsu, karcinomu endometria a trombózy. Poznámky k léčbě: užívat při jídle, s mlékem nebo antacidy; zvážit použití transdermální formy, jsou-li gastrointestinální nežádoucí účinky nesnesitelné. Lék je nutno podávat nepřetržitě, snížit dávku progestinu; během užívání progestinu je nutno snížit příjem soli, kofeinu a cukru a zvýšit tělesnou aktivitu. Při podezření na karcinom prsu, karcinom endometria nebo trombózu podávání přerušit.

Přírodní produkty

Přehled přírodních produktů s možným působením na snížení hladiny lipidů podává tabulka 11. Důkazů o jejich účinnosti v léčbě hyperlipoproteinémie je však málo a současné pokyny jejich použití k tomuto účelu nedoporučují. Tyto produkty by se měly používat pouze se souhlasem lékaře a po zvážení všech možných toxických účinků, lékových interakcí a současně přítomných zdravotních problémů.

Tabulka 11 Přírodní produkty*

*Jde o neúplný seznam. Předtím, než některý z produktů nemocnému doporučíte, prostudujte literaturu podle odkazů v poznámce. Odborná doporučení však použití léčivých rostlin v terapii hyperlipoproteinémie nedoporučují. Léčivé rostliny by se měly používat pouze se souhlasem lékaře a po pečlivém zvážení jejich toxických účinků a vlivu současně přítomných zdravotních problémů. Poznámka: Podrobnější informace o mechanismu působení přírodních produktů naleznete v těchto pramenech: The Lawrence Review, Herbal Medicines: A Guide for Health-Care Professionals and Professional's Handbook of Complementary and Alternative Medicines. Fetrow CW, Avila JR, Springhouse 1999.

4 Monitorované parametry

Soustavné sledování nemocných je nezbytné pro zjištění účinnosti úpravy životosprávy a medikamentózní léčby, minimalizaci vedlejších účinků a pro ověření, zda nemocní léčebné pokyny dodržují.

Monitorování účinnosti

Účinnost úpravy životosprávy a hypolipidemické léčby lze zjišťovat měřením hladiny lipidů a sledováním dlouhodobých klinických změn (např. zhoršení anginy pectoris, infarkt myokardu). Kontrolní vyšetření hladiny lipidů by se mělo provádět přibližně za šest až osm týdnů po zahájení nebo změně medikamentózní léčby. Někteří lékaři je však kontrolují raději až za tři měsíce. Jestliže se při kontrole zjistí, že cílových hodnot (tabulka 6) hladiny lipidů dosaženo nebylo, je třeba dávku nebo lék změnit, a to v závislosti na individuálních potřebách nemocného a zkušenostech samotného lékaře. V rámci sekundární prevence se cílové hodnoty hladiny lipidů stanovují obvykle nižší než v primární prevenci. Jakmile je cílových hodnot dosaženo, stačí pak kontrolovat hladinu lipidů jednou za 6 až 12 měsíců. V prvních šesti až dvanácti měsících po zahájení léčby nebývají dlouhodobé klinické účinky hypolipidemické léčby (např. pokles výskytu náhlých srdečních příhod - infarktu myokardu) patrné - a statistické významnosti dosahují až po několika letech léčby. Pro zachycení změn klinického stavu by se lékárník měl seznámit se známkami a symptomy ICHS, přechodných ischemických příhod (TIA) aj. Bolest na hrudi vyzařující až do paže, krku nebo čelisti může být známkou ICHS. Mezi známky TIA nebo cévní mozkové příhody patří náhlá slabost, ztráta citlivosti v ústech, paži nebo noze na jedné straně těla a náhlá změna, oslabení nebo ztráta vidění. Jakmile nemocný některé z těchto známek a symptomů pocítí, měl by být okamžitě dopraven do nejbližší nemocnice pro příslušné případy vybavené.

Kontrola dodržování léčebného režimu

Nedodržování předepsaného léčebného režimu se při podávání hypolipidemických látek vyskytuje často. Výsledky tří studií zjišťujících dodržování pokynů pro léčbu hypolipidemiky ukázaly, že v průběhu jednoho roku přestalo tyto léky užívat až 78 % nemocných. Pacienti přestávají léky obvykle užívat už v prvních třech měsících od začátku podávání. Procento vysazení léku bylo u niacinu vyšší než u statinů. Mezi důvody, proč nemocní přestávají tyto léky užívat, patří nežádoucí vedlejší účinky, neúčinnost léčby a přesvědčení, že léčba je zbytečná. Lékárník může důvody, proč ten či onen nemocný přestal lék užívat, zjistit pomocí otevřených otázek zaměřených na nežádoucí účinky léku a způsob jeho užívání. Lékárník by měl pacienta upozornit, že příznivé účinky hypolipidemických přípravků bývají patrné až za šest až osm týdnů a k dlouhodobému klinickému zlepšení dochází až za mnohem delší dobu (nejméně za 6 až 12 měsíců), přičemž někteří nemocní je musí užívat celý život. Měl by nemocnému objasnit důležitost přesného dodržování léčebných pokynů a ubezpečit jej o možnosti léčby nežádoucích účinků léku.

5 Nejčastější problémy

Lékárník zaujímá ideální pozici, pokud jde o identifikaci a řešení problémů spojených s hyperlipoproteinémií, včetně problémů týkajících se úpravy životosprávy a farmakoterapie. Uvádíme zde přehled nejobvyklejších problémů spojených s léčbou hyperlipoproteinémie.

• Pacienti přestávají dodržovat pokyny týkající se úpravy životosprávy - buď proto, že je to příliš náročné, anebo proto, že změny v úrovni lipidů nejsou zprvu patrné.
• Pacienti přestanou dodržovat pokyny týkající se úpravy životosprávy, jakmile začnou užívat hypolipidemika, protože se domnívají, že úprava životosprávy už není nutná.
• Pacienti často přestávají hypolipidemika užívat, jakmile je dosaženo cílové hodnoty hladiny lipidů, aniž si jsou vědomi toho, že klinického zlepšení lze dosáhnout až po několika letech soustavného užívání.
• Pacienti často přestávají hypolipidemika užívat pro jejich nežádoucí vedlejší účinky a neznalost, jak si s těmito účinky poradit.
• Po zahájení léčby se hladina lipidů často přestává kontrolovat, protože jeden lékař spoléhá na druhého, že se o to postará.

6 Nejčastěji kladené otázky

Je účinnost jednotlivých statinů odlišná? Přijde na to. Účinnost lze posuzovat na dvou úrovních: podle toho, jak silně statiny snižují hladinu lipidů, a podle jejich klinického dopadu (například podle toho, zda snižují výskyt srdečních příhod nebo zpomalují progresi aterosklerózy). Snížení hladiny lipidů představuje pouze zprostředkující cíl; vlastním konečným cílem léčby je prevence klinických příhod a snížení nemocnosti a úmrtnosti. Ve snižování hladiny lipidů jsou si všechny statiny podobné, atorvastatin však může hladinu LDL a triglyceridů snižovat výrazněji než simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin a cerivastatin. Dosud však není jasné, zda tomuto silnějšímu účinku na lipidy odpovídá také intenzivnější klinická účinnost.

Které studie se zabývaly zkoumáním klinického přínosu statinů?

Údaje o klinickém dopadu statinů pocházejí převážně z pěti klinických studií: primárně preventivních studií WOSCOP a AFCAPS a sekundárně preventivních studií 4S, CARE a LIPID. U většiny studií se výsledky vyjadřují snížením výskytu klinických příhod (například nefatálních infarktů myokardu, anginy pectoris), poklesem úmrtnosti na ICHS (například snížením výskytu fatálních infarktů myokardu) a/nebo snížením kardiovaskulární úmrtnosti (např. počtu fatálních infarktů myokardu nebo cévní mozkové příhody). Studie WOSCOP zkoumala účinek pravastatinu u mužů s průměrnou hladinou celkového cholesterolu 7 mmol/l. Pravastatin v této studii statisticky významně snižoval kardio-vaskulární úmrtnost. Ve studii AFCAPS se zkoumal účinek lovastatinu u mužů a žen s úrovní celkového cholesterolu 4,7-6,8 mmol/l, což je průměrné rozmezí hladiny cholesterolu většiny nemocných s akutní ischemickou koronární příhodou (například infarktem myokardu). Studie ukázala, že lovastatin statisticky významně snižuje počet koronárních příhod, autoři však nezkoumali jeho účinek na úmrtnost na ICHS. Studie 4S zkoumala účinek simvastatinu u nemocných s ICHS a zjistila, že u mužů i u žen statisticky významně snižuje počet koronárních příhod a úmrtnost na ICHS. Studie LIPID dospěla k obdobným výsledkům u pravastatinu, který ve srovnání s placebem u mužů i u žen statisticky významně snižoval úmrtnost na ICHS i celkovou úmrtnost. Studie CARE byla zajímavá tím, že zkoumala účinek pravastatinu u mužů a u žen po infarktu myokardu, avšak s normální úrovní cholesterolu. Ukázalo se, že pravastatin v tomto souboru nemocných statisticky významně snižoval výskyt závažných koronárních příhod. Zůstává nejasné, je-li možné tyto příznivé účinky připsat i ostatním statinům; někteří odborníci však soudí, že jde o léčebný účinek společný všem látkám dané třídy, vyplývající jednak z jejich trvalého působení na hladinu lipidů, jednak z jejich angiograficky prokázaných účinků (zlepšení cévní průchodnosti). To, zda u statinů jde o společný účinek vlastní celé třídě těchto léků, zůstává dosud předmětem sporů; kanadská doporučení však mezi jednotlivými statiny nerozlišují.

Existují nějaké důvody pro přechod od jednoho druhu statinů k jinému?

Ano. Lékař může předepsat namísto jednoho statinu jiný z řady důvodů, k nimž patří: lékové interakce (například pravastatin vykazuje méně interakcí s jinými léky, protože není metabolizován systémem cytochromu P-450), rozdíly v podávání (například lovastatin je lépe absorbován spolu s jídlem), vedlejší účinky (teoreticky lze například předpokládat, že nežádoucí účinky postihující CNS budou častější při použití statinů s větší lipofilií - atorvastatinu, lovastatinu, simvastatinu), intenzita účinku na hladinu lipidů (tabulka 10) a nákladnost léčby.
Mají statiny ještě jiné klinické přednosti kromě toho, že snižují riziko ischemické choroby srdeční?
Ano. Bylo prokázáno, že statiny snižují výskyt opakované cévní mozkové příhody. Vzhledem ke svému hypolipidemickému působení mohou také snižovat výskyt jiných chorob vyvolávaných hyperlipoproteinémií (např. xantomů). Klinické účinky statinů mohou vyplývat také z jiných mechanismů, například ze změny zánětlivých reakcí, změn endoteliální funkce a stability plátů a ze snížené tvorby trombů.
Jsou stanoveny ekvivalentní dávky mezi všemi statiny?
Nikoli. Stanovení ekvivalentních dávek pro všechny parametry účinnosti je obtížné. Pokud však jde o samotný účinek na hladinu LDL, předpokládá se například, že pro dosažení poklesu o 23-29 % je zapotřebí 0,2 mg cerivastatinu, 40 mg fluvastatinu, 20 mg lovastatinu, 10 mg simvastatinu, 20 mg pravastatinu. Na druhou stranu 10 mg atorvastatinu však stačí, jak se zdá, k dosažení poklesu LDL o celých 38 %.
Co to je myopatie vyvolaná statiny, jak často se vyskytuje, jak má lékárník přispět k jejímu léčení?
Myopatie je definována jako difuzní svalové bolesti (myalgie), svalová únavnost nebo ochablost provázená nejméně desetinásobným vzestupem kreatinkinázy (CK) nad normální úroveň. Kreatinkináza je enzym uvolňovaný při rozpadu svalové tkáně. Myopatie se vyskytuje přibližně u 0,1 % nemocných léčených statiny v monoterapii. Riziko myopatie se zvyšuje, užívá-li nemocný současně gemfibrozil (až na 5 %) a cyklosporin (až na 28 %) a vyskytují-li se u nemocného ještě jiné zdravotní obtíže, například poruchy rovnováhy elektrolytů nebo hypotenze. Myopatie se vyskytuje častěji u statinů, které jsou metabolizovány cytochromem P-450 (to znamená u všech kromě pravastatinu), a je třeba ji pokládat za nežádoucí účinek potenciálně přítomný u všech statinů. Jakmile se u nemocného léčeného statinem objeví svalové bolesti, svalová citlivost nebo ochablost, je nutno další podávání statinu okamžitě přerušit až do vyšetření úrovně CK. Myopatie může vést až k rhabdomyolýze (rozpadu buněk kosterního svalstva) s myoglobinurií (vylučováním myoglobinu močí) a následným akutním nebo chronickým ledvinným selháním. Do třiceti dnů po skončení podávání statinu obvykle symptomy mizí, mohou však být smrtelné.
Existují nějaké rozdíly mezi muži a ženami v reakcích na léčbu?
Nikoli. Jak primárně preventivní studie AFCAPS, tak sekundárně preventivní studie CARE a 4S prokázaly, že k poklesu výskytu koronárních příhod dochází jak u mužů, tak i u žen.
Které hypolipidemické léky lze vzájemně kombinovat a na co je třeba dát pozor?
Kombinační léčba se osvědčila v případech, kdy se monoterapií nedosáhne cílových hodnot hladiny lipidů anebo při výrazném zvýšení hladiny VLDL, k němuž dochází při použití pryskyřice s vazbou na žlučové kyseliny. Častá je při tom synergie účinků látek použitých v kombinaci. Používané kombinace hypolipidemických látek:
Statin + fibrát: Tato kombinace zvyšuje riziko myopatie (svalové bolesti, svalová ochablost nebo citlivost se současným zvýšením úrovně CK) a rhabdomyolýzy (rozpadu buněk kosterního svalstva). Nemocné je nutno pečlivě sledovat. Statin + pryskyřice vážící žlučové kyseliny: Statin je třeba brát 1 hodinu před příjmem pryskyřice nebo 4 hodiny po ní. Statin + niacin: Zkušenosti s touto kombinací jsou omezené; je třeba často kontrolovat úroveň CK a jaterních transamináz.
Pryskyřice + niacin: Vzhledem k nežádoucím účinkům vydrží tuto kombinaci delší dobu užívat obvykle jen omezený počet pacientů. Niacin se na pryskyřici s vazbou na žlučové kyseliny neváže, proto lze obě látky brát současně. Pryskyřice + fibrát: Tato kombinace zvyšuje riziko cholelitiázy ("kamenů" ve žlučníku a žlučových cestách).
Jaký léčebný přístup je vhodný v těhotenství?
Někteří kliničtí odborníci jsou proti používání hypolipidemických látek v těhotenství, protože podle jejich názoru zdravotní zisk vyplývající pro plod z toho, že má pro svůj řádný vývoj dostatek tuku a cholesterolu, spíše převažuje nad rizikem vyplývajícím pro matku z devítiměsíční zvýšené hladiny lipidů. Některé hypolipidemické látky jsou v těhotenství zcela kontraindikovány (u některých statinů existuje například nebezpečí teratogenního působení). Zároveň však také kliničtí odborníci doporučují bedlivé sledování a dietní léčbu hypertriglyceridémie, k níž během těhotenství dochází, aby se u matky předešlo vzniku pankreatitidy, jež má za následek onemocnění i úmrtí plodu.
Podle údajů v odborné literatuře spočívá v těhotenství hlavní léčebný přístup (pokud je léčby vůbec zapotřebí) v úpravě diety. I když se medikamentózní léčba nedoporučuje, nejvhodnější by mohly být v tomto případě pryskyřice s vazbou na žlučové kyseliny, protože nejsou systémově absorbovány; důkazy o jejich bezpečnosti u těhotných žen však nejsou k dispozici. V tomto případě je však nezbytné podávat vitaminy, aby se doplnila ztráta vznikající vazbou pryskyřic na vitaminy rozpustné v tucích, které pak nejsou absorbovány, a plod tím přichází o nezbytné výživné látky.
Jaký léčebný přístup je nejvhodnější u dětí?
Hlavním nástrojem léčby u dětí je úprava stravy. Jestliže dietní opatření nejsou dostatečně účinná, dalo by se u dětí starších než 10 let uvažovat o využití pryskyřic s vazbou na žlučové kyseliny vzhledem k jejich nízké systémové toxicitě. I v tomto případě je však zapotřebí zajistit zvýšený přísun vitaminů. Jaké místo zaujímá v léčbě hyperlipoproteinémie HRT?
Většina klinických pozorování nasvědčuje tomu, že přínos vyplývající z podávání estrogenů spolu s progestiny nebo bez nich (například při léčbě postmenopauzálních symptomů, v prevenci ICHS a osteoporózy) vyvažuje přidružená rizika (např. trombózy, karcinomu prsu, karcinomu endometria). Z výsledků nedávné studie HERS však vyplývá, že hormonální substituční terapie nesnižuje riziko ICHS u žen, které již prodělaly akutní srdeční příhodu. Studie také zjistila, že tato léčba zvyšuje riziko tromboembolie a onemocnění žlučníku. Celá problematika zřejmě vyžaduje ještě další zkoumání.
Dokud nebude k dispozici více údajů, hormonální substituční terapie by se mohla použít jako doplňující léčba vedle podávání hypolipidemik u žen bez ICHS v anamnéze, pokud je tato léčba u nich indikována. Rozhodnutí o použití hormonální substituční terapie se musí opírat o pečlivé zvážení individuálních okolností s porovnáním všech přínosů a rizik. Ženy trpící ICHS, které již hormonální substituční terapii dostávají, by v této léčbě asi měly pokračovat.
Jaká je horní hranice věku, do které lze ještě začít s hypolipidemickou léčbou?
O horní věkové hranici pro zahájení hypolipidemické léčby nebylo dosud dosaženo shody názorů. Rozhodnutí proto závisí na lékařově klinické zkušenosti, mělo by být přísně individuální podle daného pacienta a mělo by se také s nemocným prodiskutovat. Někteří lékaři předepisují hypolipidemické léky pacientům do 75 let. Starším nemocným je třeba vysvětlit jak přínos této léčby (např. snížení rizika ICHS a cévní mozkové příhody), tak i rizika neléčení (například riziko onemocnění ICHS během nejbližších 10 let). Rovněž je třeba upozornit je na určité nepříjemnosti spojené s léčbou (např. změna každodenních zvyklostí, riziko nežádoucích účinků a lékových interakcí, nákladnost léčby). Úpravu životosprávy je třeba doporučit všem nemocným bez ohledu na to, budou-li navíc dostávat hypolipidemické léky, či nikoli.
Co může snižovat přesnost měření hladiny cholesterolu?
Mezi činitele snižující přesnost měření hladiny celkového cholesterolu patří těhotenství, intenzivní cvičení, nedávno prodělaný akutní infarkt myokardu a pokles tělesné hmotnosti v poslední době. Za těchto podmínek dochází k přechodnému zvýšení, či naopak snížení hladiny lipidů, a měření pak může vést k volbě nevhodné léčby. Například 24 hodin po vzniku akutního infarktu myokardu začíná hladina lipidů klesat a za 4 až 9 dní dosahuje nejnižších hodnot. Přes nízkou hladinu lipidů by se však v hypolipidemické léčbě mělo pokračovat. Proto se doporučuje, aby se hladina lipidů měřila až dva měsíce po akutním infarktu myokardu. Za přítomnosti chylomikronů anebo při vyšší úrovni triglyceridů (>4,5 mmol/l) klesá také přesnost Friedwaldova vzorce; v tomto případě nelze hladinu LDL určovat výpočtem, nýbrž přímým měřením.
Které jsou hlavní typy tuků v potravě a jaký mají vliv na hladinu lipidů?
Potraviny obsahují čtyři hlavní typy tuků: mononenasycené, polynenasycené, nasycené tuky a transmastné kyseliny. Mononenasycené tuky se vyskytují především v olivovém oleji, řepkovém (kanolovém) oleji a v margarinech (vyrobených z olivového, kanolového nebo podzemnicového oleje). Polynenasycené tuky se nacházejí v rybím mase, lněných semenech, saflorovém (světlicovém) oleji, slunečnicovém oleji, sójovém oleji a arašídovém oleji. Polynenasycené tuky se dále dělí na nenasycené tuky omega-3 a omega-6. Nenasycené tuky omega-3 hrají určitou úlohu v prevenci srdečních chorob a vyskytují se v rybím mase. Mononenasycené tuky nemají na hladinu LDL žádný vliv, polynenasycené tuky hladinu LDL snižují. Mono- i polynenasycené tuky zvyšují hladinu HDL. Nasycené tuky jsou běžně obsaženy v mléčných tucích, živočišných tucích, ztužených tucích, v kakaovém másle, v kokosovém a palmovém oleji. Transmastné kyseliny vznikají hydrogenací, při níž jsou nenasycené rostlinné oleje transformovány na tuhé tuky. Hydrogenace zvyšuje atraktivitu potravin, usnadňuje roztírání a/nebo prodlužuje skladovatelnost. Zdroji transmastných kyselin jsou ztužené tuky, hydrogenované a částečně hydrogenované oleje a margariny, průmyslově zpracovávané potraviny a jídla smažená na rozpáleném tuku. Nasycené tuky zvyšují hladinu LDL a HDL, zatímco transmastné kyseliny zvyšují hladinu LDL a snižují hladinu HDL.
Kterým tukům je třeba se vyhýbat a jak se rozpoznají na obalu potravinářských výrobků?
V zásadě by nemocní měli příjem tuků omezit na nejvýše 30 % celkové denní spotřeby kalorií. Měli by dávat přednost potravinám s vyšším obsahem mono- a polynenasycených tuků a vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem nasycených tuků a transmastných kyselin. Výrobky označené jako "bez cholesterolu" mohou klamat tím, že mohou obsahovat vysoké procento nasycených tuků a transmastných kyselin. Obal potravinových výrobků je proto třeba číst velmi pozorně. Zde je několik tipů, jak při tom postupovat: Všímejte si, vyskytují-li se na obalu názvy jako "hydrogenované", "částečně hydrogenované" nebo "ztužené", zejména u složek uvedených na prvních místech. Takovým výrobkům se pokud možno vyhýbejte. Prostudujte si informaci o nutričním složení daného výrobku. Měl by tam být uveden obsah tuků. I když kanadské předpisy podrobné údaje o nutričním složení na obalu potravinového výrobku nevyžadují, někteří výrobci obsah jednotlivých druhů tuků na obalu uvádějí. Vedle nasycených tuků a cholesterolu bývá uveden obsah mono- a polynenasycených tuků. Obsah transmastných kyselin se neuvádí, lze jej však určit odečtením součtu mononenasycených, polynenasycených a nasycených tuků od celkového obsahu tuků (v gramech). Nemocní s hyperlipoproteinémií se často mylně domnívají, že se mají vyhýbat pouze potravinám s vysokým obsahem cholesterolu. Ve skutečnosti mají nasycené a transmastné kyseliny na hladinu LDL ještě větší vliv než cholesterol obsažený v potravinách, a proto by se jim měli rovněž vyhýbat.

Volně podle materiálu It's time to talk... Cholesterol,
vydaného v rámci projektu PACE
upravil PharmDr. J. Suchopár

Nová pravidla pro prevenci
a léčbu hypecholesterolémií v USA