Pace NEWS 1/2001

Seznam stran tohoto čísla:
  1. Hypertenze
  2. Farmakoterapie hypertenze
  3. Léková politika v rámci britské NHS
  4. Představujeme Vám osobnost českého zdravotnictví

Hypertenze


Obecné poznámky a doporučení pro lékárníky v oblasti hypertenze

Nejběžnějším typem hypertenze je tzv. primární či esenciální hypertenze, která se definuje jako ?arteriální hypertenze bez zjistitelné příčiny?. I když přesná příčina vysokého krevního tlaku je neznámá, na regulaci krevního tlaku působí celá řada známých činitelů včetně adrenergního nervového systému, systému renin-angiotenzin-aldosteron, změn ledvinné funkce, hormonálních faktorů (např. vazopresinu, hormonů nadledvinkové kůry atp.), cévního endotelu a změn hemodynamiky (tj. změn srdečního výdeje a periferního cévního odporu). Obecně řečeno, primární hypertenze je onemocnění multifaktoriálního původu, na jehož vzniku se podílí jak genetická predispozice, tak řada faktorů životního prostředí.

Druhým typem je hypertenze sekundární, při níž je vysoký krevní tlak vyvolán určitou specifickou příčinou; takovou příčinou může být některý lék, choroba nebo stav organismu, například těhotenství. Na sekundární hypertenzi připadá přibližně 10 % všech případů hypertenze. Ke specifickým příčinám sekundární hypertenze patří feochromocytom, Cushingův syndrom, primární aldosteronismus, koarktace aorty, onemocnění ledvinného parenchymu, renovaskulární choroba nebo zvýšený nitrolební tlak. Hypertenzi mohou také vyvolat nebo zhoršit některé léky podléhající předpisu i volně přístupné (tabulka 1) a drogy rostlinného původu (tabulka 2).

Tabulka 1 Léky, které mohou vyvolat nebo zhoršovat hypertenzi

tab1

Tabulka 2 Léčivé rostliny a hypertenze

A: Léčivé rostliny, které mohou zhoršovat hypertenzi nebo snižovat účinnost protihypertenzní léčby: Modrý kohoš (používaná droga Caulophyllum radix), paprika (používaná droga Capsicum fructus), podběl obecný (používané drogy Farfarae flos, Farfarae folium), chvojník (používaná droga Ephedra herba), žen-šen (používaná droga Ginseng radix), lékořice (používaná droga Glycyrrhizae radix)

B: Léčivé rostliny, kterým se připisuje jistý protihypertenzní účinek: Česnek (používaná droga Allii sativi bulbus) - ve velkých dávkách vyvolává podráždění zažívacího traktu, u citlivých jedinců může vyvolat alergickou dermatitidu, zvyšuje účinek warfarinu a působí hypoglykemicky, hloh (používané drogy Crateagi flos, Crateagi folium) - působí sedativně, vyvolává hypotenzi, zvyšuje riziko toxického působení digoxinu.

Volně podle: The Lawrence Review. Herbal Medicines: A Guide for Health-Care Professionals and Professionals Handbook of Complementary and Alternative Medicines. Fetrow CW, Avila JR. Springhouse 1999.

Upozornění: poslední americké směrnice k léčbě hypertenze (Joint National Committee on Hypertension VI) nedoporučují použití jakýchkoli rostlinných přípravků k léčbě hypertenze.

Symptomy a rozvoj onemocnění

Známky a symptomy

Hypertenze je choroba probíhající nepozorovaně. V počátečních stadiích je jedinou abnormální známkou opakovaně naměřený zvýšený krevní tlak.

Pro klasifikaci krevního tlaku se používá schéma navržené Spojeným národním výborem pro hypertenzi (Joint National Committee on Hypertension) ve Spojených státech (tabulka 3). Jako hypertonik je podle něho definován pacient se systolickým krevním tlakem (STK) 140 mm Hg nebo vyšším, diastolickým krevním tlakem (DTK) 90 mm Hg nebo vyšším, anebo nemocný užívající protihypertenzní léky. I když z hlediska rizika kardiovaskulárního onemocnění je optimální tlak nižší než 120/80 mm Hg, osoby, jejichž krevní tlak vykazuje příliš nízké hodnoty, by se měly dát vyšetřit.

Diagnóza hypertenze se obvykle opírá o výsledky nejméně trojího měření ? při vstupní prohlídce a při alepoň dvou vyšetřeních následných. Při každém vyšetření se krevní tlak měří minimálně dvakrát, s odstupem 2 minut, a vypočte se průměrná hodnota těchto měření. Jestliže se hodnoty zjištěné v jednotlivých měřeních vzájemně liší o 5 mm Hg nebo více, provádějí se další měření a vypočte se jejich průměrná hodnota. Nálezy se potvrzují měřením na opačné paži, a jestliže se výsledky liší, přihlíží se k vyšší hodnotě.

Je třeba pamatovat na to, že v jednotlivém případě může jít o tzv. hypertenzi bílého pláště. Projevuje se tím, že hodnoty krevního tlaku zjištěné při měření prováděném lékařem jsou vyšší než hodnoty, které si pacient naměří doma sám, případně vyšší než hodnoty zjištěné 24hodinovým ambulantním monitorováním krevního tlaku.

Krevní tlak může nemocnému měřit také lékárník. Obvykle jsou k tomu účelu v lékárnách k dispozici elektronické měřicí přístroje, které je třeba pravidelně cejchovat a správnost jejich fungování ověřovat. Jinak však může lékárník po náležitém zapracování používat i běžný rtuťový sfygmomanometr a stetoskop. Pokyny týkající se správné techniky měření krevního tlaku jsou shrnuty v tabulce 4.

Rozvoj choroby

Dlouhotrvající nedostatečně kontrolovaná hypertenze může vyvolat poškození cílových orgánů (tabulka 5).

Rizikové faktory

K rizikovým faktorům vzniku kardiovaskulárního onemocnění (při kombinaci s hypertenzí a poškozením cílových orgánů) patří kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus, stáří nad 60 let, pohlaví (muži; ženy v postmenopauze) a výskyt kardiovaskulárního onemocnění v rodinné anamnéze (u mužů pod 55 a u žen pod 65 let). Podle přítomnosti těchto rizikových faktorů se nemocní zařazují do jednotlivých rizikových kategorií.

Tabulka 3 Klasifikace krevního tlaku podle Spojeného národního výboru pro hypertenzi (Joint National Committee on Hypertension ? VI)

tab3

Tabulka 4 Na co je třeba pamatovat při měření kevního tlaku

tab4

Tabulka 5 Poškození cílových orgánů a hlavní rizikové faktory hypertenze

tab5

Tabulka 6 Úprava životosprávy při hypertenzi

Problematika plán možného řešení
TĚLESNÁ NADVÁHA

U pacientů s nadváhou lze snížení krevního tlaku dosáhnout snížením hmotnosti o 4,5 kg. Doporučení:
- Vyberte pečlivě dietu, kriticky hodnoťte slibované výsledky.
- Zdůrazněte vhodnost postupného snížení tělesné hmotnosti.
- Nedoporučujte hladovění jako způsob hubnutí.

TĚLESNÁ AKTIVITA

Nemocní se sedavým způsobem života jsou vystaveni o 20 až 50 % vyššímu riziku, že onemocní hypertenzí. Doporučení:
- Vyberte nemocnému vhodný způsob činnosti; ideální je chůze.
- Začněte krátkými dávkami (10-15minutová chůze).
- Začněte tělesným cvičením prováděným pouze jednou až dvakrát týdně.
- Ideálním cílem je 30-45 minut ostřejší chůze po většinu dní v týdnu.
- Před začátkem každého cvičebního programu nebo změnou intenzity tělesné zátěže se poraďte s lékařem.

KOUŘENÍ

Kouření je jeden z hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění. Obsah nikotinu v náplastech nebo ve žvýkačkách určených pro odvykání kouření je nízký a obvykle nezvyšuje krevní tlak.

Doporučení:
Spolu s pacientem vypracujte plán na odvykání kouření.
Navrhněte nemocnému účast ve skupině kuřáků vzájemně se podporujících při odvykání, protože změna chování a konzultace pomáhají snížit procento neúspěšných pokusů o zanechání kouření.
Informujte lékaře o svých doporučeních.

ALKOHOL

Vyšší spotřeba alkoholu může vyvolat vysoký krevní tlak, rezistenci vůči protihypertenzní léčbě a mozkovou mrtvici.

Doporučení:
Pije-li nemocný pravidelně, měl by příjem alkoholu omezit (jde-li o muže anebo osobu s nadváhou, na dvě dávky denně, jde-li o ženu nebo osobu s nízkou váhou, na jednu dávku denně).

Poznámka: Dvě dávky alkoholu denně odpovídají přibližně 720 ml piva, 300 ml vína nebo 60 ml whisky.

DYSLIPIDÉMIE A DIABETES

Dbejte na náležitou kontrolu anebo aspoň snížení hladiny lipidů a cukru v krvi na přijatelnou úroveň. Pokud jde o lipidy, je třeba snížit obsah nasycených tuků a cholesterolu v potravě.

Doporučení:
- Trpí-li nemocný diabetem, zajistěte soustavné sledování hladiny jeho krevního cukru.
- Podle potřeby požádejte lékaře, aby nemocného odeslal k výživáři, který mu poradí správnou dietu.

PŘÍJEM SODÍKU

Existuje korelace mezi příjmem sodíku a výškou krevního tlaku. Jednotlivci mohou reagovat na omezení příjmu sodíku různým způsobem. Černoši, starší pacienti, hypertonici a diabetici bývají na změny obsahu sodíku v potravě citlivější.

Doporučení:
Zjistěte, zda ošetřující lékař navrhl omezení příjmu soli. V kladném případě poraďte, jakým způsobem toho lze dosáhnout (například snížením konzumu konzervovaných či jinak připravovaných potravin, odstraněním slánky z jídelního stolu při ponechání pepřenky atp.).
Náhražky soli doporučujte pouze se souhlasem lékaře, protože často obsahují příliš mnoho draslíku.

Poznámka: Větší část sodíku v potravě (75 %) pochází z připravovaných jídel. Optimální denní příjem sodíku odpovídá přibližně jedné kávové lžičce soli (asi 6 g chloridu sodného nebo 2,4 g sodíku) nebo ještě menšímu množství.

PŘÍJEM DRASLÍKU

Vysoký obsah draslíku v dietě může zlepšovat kontrolu krevního tlaku nebo chránit před vznikem hypertenze; při nedostatku draslíku se krevní tlak může zvyšovat. Náležitý příjem draslíku (Ľ90 mmol/den) lze zajistit čerstvým ovocem a zeleninou.

Doporučení:
- Zjistěte, zda nemocný užívá lék, který snižuje (například thiazidové diuretikum) nebo zvyšuje (např. inhibitor ACE, antagonista receptorů angiotenzinu II) hladinu draslíku nebo zda by jeho tělesný stav mohl zvyšovat riziko hyperkalémie (např. při poruše ledvin).
- Zjistěte, zda lékař sleduje pacientovu hladinu draslíku.
- V případě potřeby může lékař hladinu draslíku zvyšovat jeho přívodem nebo úpravou diety.
- Náhražky soli používejte jen se souhlasem lékaře, neboť často obsahují draslík.

PŘÍJEM VÁPNÍKU A HOŘČÍKU

Existují údaje naznačující, že vápník a/nebo hořčík by mohl krevní tlak snižovat, definitivní závěry však tyto nálezy neumožňují.

Doporučení:
- Pečujte o celkový zdravotní stav udržováním náležitého příjmu vápníku a hořčíku. U nemocných s narušenou ledvinnou funkcí však hořčíkové přípravky používejte opatrně vzhledem k nebezpečí akumulace hořčíku, která může vyvolat poruchy srdečního vedení.

PŘÍJEM KOFEINU A EMOČNÍ ZÁTĚŽ

Příjem kofeinu a emoční stres mohou přechodně zvýšit krevní tlak.

Doporučení:
- Užitečnost relaxační léčby v terapii nebo prevenci hypertenze je předmětem sporů.

Jaká je pravděpodobnost vzniku bronchiálního astmatu u pacientů s alergickou rinitidou? ? nová dlouhodobá studie

Vzájemný vztah alergické rinitidy (AR) a bronchiálního astmatu (AB) je obecně uznáván a stal se součástí konceptu respirační alergie ? zánětlivého onemocnění, při kterém jsou do určité míry postiženy dýchací cesty jako celek. Problém individuální lokalizace postižení a přechodu jednoho typu onemocnění v jiný lze zmapovat pouze sledováním přirozeného vývoje respirační alergie v průběhu delšího období. V časopise Respiratory Medicine (2001,95:9-12) vycházejí výsledky dlouhodobé studie, v níž autoři (G. Lombardi et al.) sledovali po dobu 10 let vývoj forem respirační alergie u 99 pacientů. Průměrný věk osob ve skupině byl 31 let. Na počátku sledování mělo 44 pacientů samotnou AR, 12 AB a 43 kombinaci AR+AB. Na konci desetiletého sledování se u téměř 32 % pacientů s alergickou rinitidou objevily známky astmatu a u 50 % astmatiků se vyvinuly známky AR. Z rizikových faktorů rozšíření onemocnění i na další oblast dýchacích cest se jako významná ukázala pouze atopie v rodinné anamnéze. Další faktory (pohlaví, věk, kožní alergické projevy) nebyly v této souvislosti signifikantní. Dlouhodobá studie ukázala, že se u relevantního množství pacientů s některou z obou forem (AR, AB) respirační alergie rozvine i další forma. Otázkou zůstává, nakolik tuto progresi bude ovlivňovat terapie, která se právě v posledních letech výrazně proměnila, a přestože ještě nemá vysloveně kauzální povahu, přibližuje se stále více počátku patogeneze.

Respiratory Medicine 2001,95:9-12