Anketa

1. Léky v těhotenství
2. Systém zdravotní péče v Kanadě
3. Informace o onkologickém sympoziu konaném v Praze
4. Srdeční selhání a jeho vliv na kvalitu života a délku jeho trvání
5. Otazníky kolem interakcí léčiv s potravou
6. Představujeme vám osobnost českého zdravotnoctví
7. Farmacie v roce 2000: odpovědi na otázky jak to vidím ...

Léky v těhotenství

Lékař, lékárník nebo i lékárenská laborantka se ve své praxi patrně mohli setkat se situací, kdy pacient žádal informaci o možném účinku léku na průběh těhotenství nebo na plod. Nelze přitom nezapomenout na thalidomidovou (conterganovou) aféru, která v 60. letech výrazně ovlivnila náhled na bezpečnostní profil léků v těhotenství.

V roce 1956 byl v řadě zemí zaveden do terapeutické praxe nový lék thalidomid (Contergan), který byl používán k mírnění ranní nevolnosti u těhotných žen. Contergan byl řádně zaregistrován v řadě zemí (nikoli však v USA, Kanadě, Japonsku a díky železné oponě ani v tehdejším Československu). Trvalo ovšem celé čtyři roky, než byla prokázána a v odborné literatuře publikována příčinná souvislosti mezi podáváním tohoto léčiva a závažnými malformacemi. Celkově bylo spotřebováno přibližně 100 000 kg thalidomidu celkem v 28 zemích, do kterých se Contergan dostal legálně (např. SRN, Velká Británie, Belgie) nebo i nelegálně (např. USA), a bylo postiženo více než 10 000 dětí. Malformace se projevovaly především jako tzv. fokomelie, tj. ageneze horních či dolních končetin, přičemž nejčastěji byly postiženy horní končetiny. Postupem doby bylo zjištěno, že dávka vyvolávající malformace je u člověka velmi nízká (kolem 0,1 mg/kg), kdežto u většiny zvířecích druhů, s výjimkou králíka, je dávka nutná k vyvolání malformací nesrovnatelně vyšší (20-300 mg/kg). Navíc se ukázalo, že již jednorázová dávka 50-100 mg v kritickém období (21. až 36. den po koncepci) byla schopna vyvolat malformace. Citlivost na působení thalidomidu je velmi individuální, byl např. popsán případ jednovaječných dvojčat, kde jedno bylo postiženo typickými malformacemi a druhé bylo zcela zdravé.

Tváří v tvář případné chybě s možnými nepříjemnými následky je velmi obtížné na otázky týkající se bezpečnosti léčiv v těhotenství odpovídat. Snad právě proto i řada farmaceutických společností tento problém řeší tím, že v souhrnech údajů o přípravku uvádí nic neříkající formulaci "přípravek lze podávat pouze v případech, kdy je případné riziko pro plod nižší než riziko neléčení nemoci pro matku", či této formulaci podobná neurčitá tvrzení. Nekritický či naopak přehnaně kritický přístup při podávání léků v těhotenství jsou extrémy, jež jsou patrně stejně nevhodné. V případě, že je podání léku jednoznačně indikováno a jedná-li se o lék, který lze klasifikovat jako bezpečný, má být takový lék podán. Není-li podání léku jednoznačně indikováno, pak není možné podávat ani lék, který je znám jako velmi bezpečný, protože taková léčba je obecně neracionální. Ve fertilním věku je navíc třeba zahájit podávání některých léků až po jednoznačném vyloučení těhotenství.

Obrázek 1 Schématické znázornění vývoje plodu s uvedením časového intervalu "zvýšené citlivosti" některých tkání a orgánů vůči teratogenům

Patrně nejstarším uceleným zdrojem informací o rizicích léků pro plod jsou data amerického Úřadu pro potraviny a léky (Food and Drug Administration - FDA). Velmi propracovaný systém klasifikace léků a rizika jejich podávání v těhotenství je používán v Austrálii. Tyto informace ovšem nenahrazují složitost posuzování konkrétní situace u konkrétní těhotné ani jednoznačné vyjádření výrobce v souhrnu údajů o přípravku. Přesto jsou podobné pomůcky užitečné, neboť ukazují na možná rizika a pokoušejí se je kvantifikovat.

V rámci projektu PACE byla připravena jako jedna z prvních praktických publikací stručná příručka o rizicích léčiv na plod. Vlastní text publikace obsahuje v prvním sloupci název účinné látky a v České republice registrované léčivé přípravky (bez uvedení lékové formy, velikosti balení a výrobce), avšak pouze v případě, že měly k 1. lednu 2000 ministerstvem financí stanovenou maximální cenu.

V poznámce jsou podrobněji rozvedené údaje o vlivu léčiva (či ucelené skupiny léčiv) na plod, včetně odkazů na primární literární zdroje.

V rubrice "riziko" jsou uvedeny příslušnými zkratkami rizika podle klasifikace používané FDA ve Spojených státech (údaje před lomítkem) a klasifikace ADAC používané v Austrálii (údaj za lomítkem). Údaje rizik podle klasifikace používané ve Spolkové republice Německo jsou relativně snadno dostupné, protože jsou uvedeny v publikaci Rote liste (konkrétně v rubrice "Schwangerschraft").

* dle Rote liste je kontraindikována ve III. trimestru gravidity (Gr11) a jen s opatrností ji lze indikovat v I. a ve II. trimestru gravidity.

1. Burrows R, Burrows EA. Assessing the teratogenic potential of angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998;38(3):306-311.

2. Anon. ACE-inhibitors: contraindicated in pregnancy. WHO Drug Information 1990;4:23.

3. Cunniff C, Jones KL, Phillipson J, et al. Oligohydramnios sequence and renal tubular malformation associated with maternal enalapril use. Am J Obstet Gynecol 1990;162:187-189.

4. Mehta N, Modi N. ACE inhibitors in pregnancy (letter). Lancet 1989;2:96-97.

5. Sloane D, Heinonen O, Kaufman D, et al. Aspirin and congenital malformations. Lancet 1976;1:1373.

6. Shapiro S, Siskind V, Monson RR, et al. Perinatal mortality and birth-Weight in relation to aspirin taken during pregnancy. Lancet 1976;1:1375.

7. Werler MM, Mitchell AA, Shapiro S. The relation of aspirin use during the first trimester of pregnancy to congenital cardiac defects. N Engl J Med 1989;321:1639-1642.

8. Di Sessa TG, Moretti ML, Khoury A, et al. Cardiac function in fetuses and newborns exposed to low-dose aspirin during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;171:892-900.

9. Rumack C, Guggenheim J, Rumack B, et al. Neonatal intracranial hemorrhage and maternal use of aspirin. Obstet Gynecol 1981;58:525.

10. Veille JC, Hanson R, Sivakoff M, et al. Effects of maternal ingestion of low-dose aspirin on the fetal cardiovascular system. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1430-1437.

Publikace vychází na přelomu června a července v kapesním formátu a snahou projektu PACE je, aby se dostala ke všem odborným pracovníkům lékáren, kteří o ni projeví zájem.