APO NEWS 1/2006

Seznam stran tohoto čísla:
  1. Neuropatická bolest a její léčba
  2. Sekundární prevence po ischemickém iktu nebo tranzitorní ischemické atace
  3. Depresivní a úzkostná porucha, diagnostika a léčení

Neuropatická bolest a její léčba

  • prim. MUDr. Jiří Kozák
  • Univerzita Karlova, II. Lékařská Fakulta
  • Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol, Praha

Neuropatická bolest (NB) je definována jako bolest vycházející z nervového systému. NB je častou zdravotní příčinou neztišitelné bolesti a utrpení pacientů, zhoršuje často výrazně jejich kvalitu života. Prevalence NB není zcela známa, přesto se uvádí, že přibližně 1 % celkové populace a asi 5 % pacientů po poranění nervového systému trpí neuropatickou bolestí. Přestože v naší terminologii je neuropatická bolest spíše synonymem pro postižení periferního nervového systému, neuropatický typ bolesti v širším slova smyslu může vznikat při postižení periferního i centrálního nervového systému. Charakteristickým příkladem jsou bolesti provázející polyneuropatii, postherpetickou neuralgii, míšní traumata a centrální talamická bolest (Kozák, Černý, 2002)

Se zvyšujícím se věkem výskyt a závažnost neuropatických bolestí stoupá. Dalšími rizikovými faktory pro vznik chronického postižení neuropatickou bolestí je závažné chronické souběžné onemocnění, imunodeficience různého původu, onkologické onemocnění, či celkové oslabení organismu při chronickém stresu.

Patofyziologie

Chronická bolest může být generována v periferních i centrálních částech nervového systému mnoha, dosud jen částečně známými mechanismy. Podílí se na nich jak důsledky poškození nervového systému působícím patologickým procesem, tak jeho následky zahrnující i procesy regenerace a adaptace. V periferním nervstvu dochází v důsledku poškození k senzibilizaci nocicepčních vláken a receptorů a tím snížení prahu bolestivého vnímání - hyperalgézii a allodynii. V akutním období traumatu se na senzibilizaci podílí zvýšená hladina lokálních mediátorů zánětu ve tkáni a zvýšená hladina cirkulujících katecholaminů. V období hojení a regenerace jsou vyrůstající nervová vlákna a zakončení zvýšeně dráždivá v důsledku zvýšené koncentrace sodíkových (resistentních vůči působení tetrodotoxinu) a vápníkových kanálů (Kozák, Černý, Vrba, 2004).

V míšních gangliích a buňkách zadního míšního rohu docházi k procesu, který názýváme senzibilizace. Hlavním mechanismem je zde zvýšená hladina excitačních aminokyselin, hlavně glutamátu. Déle trvající nebo intenzivní stimulace bolestivých vláken vyvolává v místech centrálního zakončení akumulaci glutamátu, jejímž důsledkem je posléze aktivace metabotropních excitačních receptorů NMDA typu, otevření vápníkových kanálů a vzniku syndromu kalciového přetížení s jeho toxickými důsledky pro buňku. Centrální mechanismy generující neuropatickou bolest zahrnují senzibilizaci na všech etážích spinotalamické dráhy a pokles účinnosti descendentních bolest inhibujících systémů. V důsledku poškození periferní části nociceptivního systému dochází k remodelaci buněčných okruhů zadního míšního rohu, k denervační hypersensitivitě, nárůstu počtu excitačních receptorů a membránových Na+ kanálů. Důsledkem těchto změn je hyperexcitabilita spinotalamické dráhy a neurogenně udržovaná bolest (Černý, Kozák, Bojar, 2002).

Tyto procesy jsou součástí mechanizmů, které způsobují fenomén "wind-up", který se volně překládá jako "zesilování" bolestivých impulzů a je zodpovědný za proces chronifikace neuropatické bolesti a částečně podílí na změně charakteru neuropatické bolesti. Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi nebo nastupuje s určitou prodlevou, je výrazně závislá na psychice pacienta. Charakteristické pojmy, kterými je tato bolest popisována jsou: vystřelující, bodavá, lancinující, palčivá, žhavá. Typické bývá zhoršení v noci, v klidu. Důležitým prvkem pro diagnostiku je lokalizace bolesti. Neuropatická bolest sleduje nervové struktury a nervovou distribuci. Z toho vychází i dělení na periferní neuropatickou bolest (punčochová a rukavicová distribuce), radikulární neuropatická bolest (distribuce v typických dermatomech) nebo myelopatie (míšní úroveň). Svalové nebo zánětlivé bolesti mají zcela odlišnou distribuci i charakter.

Typickými změnami čití, svědčícími pro neuropatickou bolest jsou: allodynie (bolest vycházející z podnětu, který jinak bolest nevyvolává - dotyk, hlazení…), anaesthesia dolorosa (bolest je vnímána v tělesné oblasti, která je jinak necitlivá). Bolest, která je způsobena poruchou sympatiku (např. KRBS - komplexní regionální bolestivý syndrom) se projevuje změnami, které primárně způsobuje vegetativní systém (pocit tepla, chladu, poruchy prokrvení, změna potivosti, edém, event. další následné trofické poruchy hrubších struktur - svaly, šlachy, klouby, kosti).

Periferní neuropatická (neurogenní) bolest (Černý, 2002)

Z praktického hlediska lze rozdělit na 3 základní typy:

  1. Nociceptivní neuropatická bolest
    a/ stimulace patologickým procesem, útlakem (např. kompresivní neuropatie)
    b/ bolest vznikající přímým poškozením nervu (např. plexopatie)
  2. Deaferentační bolest (např. fantomová bolest)
  3. Bolest s výrazným podílem podílem sympatoadrenergního systému (typicky - komplexní regionální bolestivý syndrom - KRBS)

Centrální neurogenní bolest

Prakticky vždy je průkazná strukturální léze spinothalamického systému nebo její následky. Nejčastější příčinou jsou ischemické CMP, jiné příklady představují např. chronické myelopatie nejrůznějšího původu, zvláště syringomyelie, míšní léze, roztroušená skleróza mozkomíšní. Bolest má chronický persistentní charakter s výraznou, velmi nepříjemnou afektivní komponentou, má často palčivý charakter a vždy lze odhalit alespoň diskrétní poruchu čití, zvláště v oblasti čití termo-algického, pro centrální bolesti je typické, že se vyskytují v oblasti, kde je rovněž přítomen senzitivní deficit.

Diagnostika

V diagnostice neuropatické bolesti je nejdůležitější správně vedené vyšetření bolestivého stavu rozpoznání základních typů bolesti - nocicepční a neuropatické a podle správné diagnostiky typu bolesti zavést přiměřenou léčbu. K tomu slouží anamnéza a klinické vyšetření. Pomocná vyšetření jsou pak obvykle určující pro diferenciální diagnózu a určení vlastní etiologie onemocnění.

Terapie

Obecně neuropatické bolesti patří mezi velmi komplikovaná a obtížně ovlivnitelná onemocnění zejména přejdou-li do chronické fáze. Z toho vyplývá velmi složité a komplikované ovlivnění neuropatických bolestí léčebnými postupy. Je zřejmé, že léčebný postup musí být polypragmatický a vysoce individuální.

U neuropatických bolestí se dá kauzální terapie využít jen omezeně a jen u některých bolestivých jednotek. K nim patří zejména kompresivní syndromy (syndrom karpálního či tarzálního tunelu, metatarzalgie-Mortonova neuralgie, meralgie parestetica - útlak n.cutaneus late ralis femoris, kořenové komprese, např. výhřezy mezi obratlových plotének). Používají se zejména chirurgické či neurochirurgické postupy pro transpozice nebo dekomprese nervů, chirurgická chemoterapeutická či radiační léčba nádorů se využívá pro dekompresi nervů i pletení. Částečně kauzálně lze neuropatickou bolest zmírnit ovlivněním základního onemocnění, které vede ke vzniku neuropatické bolesti.

K dalším možným přístupům patří lokální léčba, která má své přednosti zvláště v minimálních vedlejších účincích ve srovnání se systémovou terapií. Je to léčba méně agresivní, většinou však i méně účinná. Zejména pak v akutních stavech a u rizikových nemocných (staří lidé, jaterní a ledvinná poškození, GIT potíže) mají významnou úlohu. Používají se kapsaicinové náplasti či kapsaicinová mast, kde je základem dráždivý extrakt z chilské papriky. Podobně mohou působit i masti či krémy z místních anestetik, např. mesocainu a lidocainu, lidocainové náplasti či speciality EMLA krém 5 % či EMLA náplast. Možné je použití i prchavých látek (chloroform), ACP, NSA.

K lokálním, avšak invazivnějším přístupům patří regionální anesteziologické přístupy. Velmi užitečné mohou být opakované blokády sympatických nervů či plexů, příp. u postherpetické neuralgie.

Velmi užitečné mohou být intraspinální přístupy (epidurální, subarachnoidální). Do stejné skupiny invazivních metod patří neuromodulační techniky a to zejména neurostimulační techniky - epidurální stimulace, stimulace nervů, či korové stimulační metody. K novým neuromodulačním technikám jsou řazené i radiofrekvenční techniky. Vzdáleně by se sem mohla zařadit však spíše fyzikální metoda transkutánní elektrické stimulace nervů (TENS).

Význam mají v některých případech i neurochirurgické přístupy. U určitých stavů to mohou být přímo kauzální přístupy (např. u neuralgiií trigeminu mikrovaskulární dekomprese). Dále sem patří stereotaktická ovlivnění určitých struktur mozku např. u centrálních, jinak neovlivnitelných bolestí, DREZ u neztišitelných periferních neuropatií, např. avulzí. K těmto metodám můžeme počítat i využití neurolytických metod. K méně invazivním metodám patří i obstřiky, např. spoušťových bodů (trigger points) či hyperalgických zón. Hůře přístupné nervové pleteně či přímo jednotlivé nervy, např. kořenové, je s výhodou ovlivnit obstřikem cíleně pod rtg. či CT zobrazením (radikulární bolesti, FBSS).

K možnostem fyzikální terapie u neuropatických bolestí patří použití lokálních imobilizačních a stabilizačních pomůcek (fixace, podpěry-korzety, dlahy), cvičení v omezeném rozsahu (ne přes bolest), stabilizační a posilovací cvičení, ergonomické metody a i terapie zaměstnáním. Mnohé rehabilitační přístupy jsou u neuropatických bolestí spíše nevhodné (manuální terapie, masáže, trakce, manipulace). Vždy je však důležité celkové pozitivní ovlivnění nemocného, úprava či přímo změna životního stylu. To již souvisí s možnostmi psychologického ovlivnění nemocného i jeho okolí (rodina, přátelé) s využitím behaviorální terapie (biofeedback, relaxace, hypnóza, sugesce, modulace prahu bolesti, řízená imaginace, progresivní svalová relaxace, kognitivní metody, meditační techniky), což vede k navození klidnějšího stavu nemocného, k jeho lepší schopnosti řídit biologické funkce, což vše zlepšuje kontrolu nad bolestí.

Farmakoterapie NB dle jednotlivých lékových skupin

K ovlivnění neuropatických bolestí využíváme tyto skupiny medikamantózní terapie:

Analgetika: Klasická analgetika - antipyretika jsou většinou u neuropatických bolestí neúčinná, vzhledem ke svému mechanismu působení jsou určena především k léčbě bolesti nociceptivního původu, nejspíše se používají nesteroidní antirevmatika (NSA). Používá se celá šíře dostupných NSA, s výhodou COX-2 inhibitorů pro jejich nižší výskyt vedlejších účinků (žaludeční eroze až ulcerace, antiagregační účinky, bronchospasmy). Často se setkáváme s pacienty u kterých jsou používána pouze NSA, event. kombinovaná analgetika u NB s malým efektem a jsou proto odesíláni na specializovaná pracoviště (neurologická, či algeziologická) k analgetické terapii.

Tricyklická antidepresiva: Mechanismem jejich působení je blokáda zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Výhodou je zlepšení spánku a nálady. Nejvíce jsou užívané antidepresiva I. generace, zejména amitriptylin. Počáteční nízká dávka 10-25mg na noc se postupně zvyšuje dle léčebného efektu a dle výskytu vedlejších negativních účinků (srdeční arytmie, ortostatická hypotenze, poruchy paměti, zmatenost, suchost sliznic, retence moče). Při nesnášenlivosti amitriptylinu je možné použít nortriptylin, desipramin či imipramin. Antidepresiva II. a zejména III. generace mají analgetickou účinnost nižší, ale též s nižším výskytem vedlejších účinků.

Antikonvulziva: Nejvíce používaná skupina léků (1. linie) v léčbě neuropatické bolesti. Mechanismem jejich účinku je nejspíše snížení spontánních neuronálních výbojů účinkem na iontové kanály nebo transmitery. Používají se především karbamazepiny, fenytoiny, klonazepamy (benzodiazepiny, které jsou účinné zejména u nočních bolestí) a deriváty kyseliny valproové. Opět začínáme s nižšími dávkami, např. u karbamazepinu 2 ×100 mg denně do účinné dávky, která může být až 1200 mg s nejvyšší dávkou na noc. K nežádoucím účinkům karbamazepinu patří závratě, ospalost, únavu, neklid, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění, kardiální poruchy. Antagonizuje se účinek dikumarolových antikoagulantií. Mezi nežádoucí účinky déletrvajícího užívání fenytoinu patří poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, třes, gingivální hyperplazie, poruchy hematopoetického systému a osteopatie. Mezi nežádoucí účinky kyseliny valproové patří tremor, přírůstek na váze, dyspepsie, nauzea a alopecie. V poslední době se ukazuje dobrý léčebný efekt nových antikonvulsiv s nižším výskytem nežádoucích účinků lamotriginu (vedlejší účinky: diplopie, závratě), topiramatu (únava, nervozita, ataxie, anorexie) a zvláště gabapentinu (somnolence, závratě, ataxie) a pregabalinu (somnolence, bolest hlavy, závratě, otoky). Pregabalin je poměrně novým preparátem na našem trhu, jedná se o alfa 2-delta ligand a je určen zejména k léčení peri ferní neuropatie, užívá se ve dvou denních dávkách 150-600 mg /den, je u něj popisován hlavně analgetický, antikonvulzivní a anxiolytický efekt, zkušenosti s jeho používáním jsou zatím poměrně krátké. Gabapentin je v současné době lékem první volby u neuropatických bolestí. Počáteční dávka gabapentinu je 300 mg se zvýšením na 900, často až 2400 mg. Strukturálně je gabapentin analogem kyseliny gama-aminomáselné, zajímavou jeho vlastností, která může mít význam v jeho klinickém využití, je působení na zvýšení hladiny serotoninu. Další důležitou vlastností je vstřebávání bez závislosti na jídle. Neváže se plasmatické bílkoviny, netvoří metabolity a neindukuje aktivitu jaterních enzymů, eliminace je výhradně ledvinami, proto při zhoršení renálních funkcí je nezbytná redukce dávek gabapentinu. Nežádoucí účinky jsou mírné pokud je dávkován v přiměřených dávkách, dávky jsou v počátku medikace nasazovány nízké ve třech denních dávkách a dle tolerance a efektu analgezie jsou postupně zvyšovány. Maximální dávka, která je doporučována v léčbě neuropatické bolesti je 3600 mg, v epileptologii se někdy používají i dávky vyšší, až 6000 mg. Výhodou gabapentinu v léčbě bolesti je jeho mírně sedativní a hypnotický účinek s výhodou využívaný u poruch spánku, které často doprovázejí neuropatické obtíže. Další jeho výhodou je minimum nežádoucích účinků, mezi nejčastější patří únava, somnolence, méně časté jsou závratě, nechutenství, bolesti hlavy a poruchy vidění. Mezi velmi řídké nežádoucí účinky patří přibývání na váze. Vzhledem k tomu, že chronické neuropatické bolesti jsou velmi časté u zdravotně rizikových skupin pacientů a u starších nemocných, je výhodné použití tohoto vysoce bezpečného léku. U neuropatické bolesti se používají často kombinace farmak, proto je výhodou dobrá kompatibilita gabapentinu s většinou indikovaných farmak u neuropatické bolesti zejména s běžně užívanými skupinami antidepresiv, zejména tricyklickými antidepresivy, která se nejčastěji podávají u NB. Gabapen tin má v této souvislosti prokazatelně anxiolytický efekt (Hovorka, 2000), proto je s výhodou indikován u chronických bolestivých stavů s podílem psychických poruch a nadstaveb. Psychické poruchy se vyskytují u 70-80 % pacientů s dlouhodobou chronickou bolestí.

Kortikosteroidy: Používají se většinou jako adjuvantní léky s výrazným protizánětlivým efektem a stabilizací membrány neuronů v kombinaci s jinými třídami léků. Používá se například dexametason v dávkách 6-100 mg/den nebo prednison 80-100 mg/den. Využití je zejména při kostních metastázách či při útlaku míchy, většinou však krátkodobě pro četné vedlejší účinky (krvácení do GIT, infekční komplikace, přibývání na váze). V regionálních technikách (obstřiky při úžinových syndromech, kořenové blokády…)jsou požívány v malých dávkách kortikosteroidy samostatně nebo ve směsi s lokálními anestetiky, nejčastěji je v těchto indikacích používán betamethazon a methylprednisolon.

Antiarytmika: Působení je na podkladě blokády sodíkových kanálů. Nejvíce používaný je mexiletin. Začínáme obvykle s dávkou 150 mg/den, kterou zvyšujeme maximálně do dávky 1200mg/den. Časté jsou bohužel nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, průjmy, poruchy chuti, závratě, poruchy koordinace, tremor, tinitus i kognitivní poruchy). Je nutné je opatrně podávat u nemocných s poruchami srdečního rytmu, u atrioventrikulárních blokád je kontraindikován. Je možné použít i lidocain (mesocain) v infúzi a to pro otestování účinnosti před perorální aplikací mexiletinu i jako samostatnou infuzní léčebnou kůru samostatně, nebo v kombinaci s infuzně podávanými antidepresivy, či antikonvulzivy.

Alfa 2 agonisté (klonidin). Účinek stimulací alfa 2 re ceptorů a následnou inhibicí peri fer ního sympatiku. Možno po dávat perorálně, injekčně i intradermálně v dávkách až 300 mg/den. Je vysoce účinný u neuropatických bolestí, ale časté hypotenzní a bradykardi zující účinky. Možno použít i prazosin, selektivní blokátor alfa 1 adrenergních re ceptorů s počátečními dá vkami 1 mg/den do 12 mg/ den. Též se vyskytuje hypotenze. Klonidin výrazně potencuje analge tický účinek lokálních anestetik, proto je vyžíván ve směsi, k jejich potenciaci hlavně k epidurální a sub ara chnoidální aplikaci.

Myorelaxantia (baclo fen), zej ména u neuropatic kých bolestí s muskuloskeletální komponentou (svalové spasmy). Používají se dávky do 80-100 mg/den.

Antioxidancia: (kyselina thio oktová-alfa-lipoová). Účinné zej ména při bolestí či dysestézií u diabetických neuropatií. Počáteční dávka 600 mg v infůzi či perorálně několik týdnů.

Antagonisté receptoru N-methyl D-aspartátu (NMDA): (ke tamin, dextromethorphan). Používají se v injekční formě. Ukazují se jako velmi účinné léky pro potlačení neuropatických bolestí, jsou však zatíženy mnohými vedlejšími účinky (hypertenze, halucinace, kognitivní změny a další). Ketamin je disociativní anestetikum rutinně používané v ane steziologii. U neuropatické bolesti se používá v infuzní formě v dávce 0,5-1 mg/den a vždy v kombinaci s benzodiazepinem k zabránění nežádoucího halucinogenního efektu ketaminu.

Opioidy: Účinnost opioidů u neuropatických bolestí byla dlouhodobě kontroverzní. Opakovanými studiemi bylo zjištěno, že určitá část neuropatických bolestí, zejména periferní etilogie, je opioid senzitivní (kolem 70 %) a část neuropatických bolest nedostatečně reaguje na léčbu opioidy či je jejich aplikace zatížena nezvládnutelnými vedlejšími účinky (kolem 30 %). Větši nou je nutné použít vyšších dávek opioidů pro potlačení neuropatických bolestí než u odpovídajích bolestí nociceptivních. Začínáme s aplikací slabších opioidů (tramadol, kodein) a při jejich neúčinnosti přecházíme k silným opioidům. I zde vycházíme nejčastěji z třístupňového systému WHO pro léčbu nádorové bolesti. Tramadol bývá nejúčinnější ze slabých opioidů u chronické NB, často je používán ve formě kapek jako záchranná mediace při základní terapii antidepresivy a antikonvulzivy. Jeho dobrá účinnost u NB je způsobena zřejmě i jeho vlivem na mírné zvýšení hladiny serotoninu a noradrenalinu, v této oblasti se jeho účinek podobá některým antidepresivům.

Farmakoterapie NB z pohledu medicíny založené na důkazech (Evidence-based medicine) u jednotlivých klinických syndromů:

NB je vzhledem ke své heterogenní etiologii a různým klinickým projevům obtížně léčitelná. Interpretace léčebných efektů bývá mnohdy zavádějící i díky nezbytné polypragmazii k dosažení léčebného účinku. Všeobecně akceptovaným hlediskem k hodnocení účinku léčiv je NNT (Number Needed to Treat), který představuje počet pacientů, kterým je nutno podávat určitý lék, než se dosáhne úlevy od bolesti o 50 %. Je tedy zřejmé, že čím je nižší číslo NNT, tím je lék analgeticky účinnější.

Periferní neuropatická bolest

Nejvíce klinických studií bylo provedeno u diabetické neuropatie (DN)a postherpetické neuralgie (PN), velmi málo studií bylo provedeno u u posttraumatických neuropatických bolestí a neuropatií smíšené etiologie. Tricyklická antidepresiva jsou zlatým standardem z řady antidepresiv v léčbě NB. Jejich působení bylo potvrzeno mnoha kllinickými studiemi. Průměrný NNT byl 2, 2, ve studiích bylo většinou započato dávkou 10-25 mg na noc a nejvyšší postupně dosažená dávka byla 150 mg. Titrace dávek trvala ve většině případů déle než 6 týdnů. Gabapentin je významným antikonvulzivem, jehož analgetický efekt na NB je dán hlavně vlivem na redukci centrální senzitizace. Jeho analgetický efekt byl prokázán v mnoha studiích, které se zabývaly PN i DN. Jeho efekt byl též prokázán ve studiích u poamputační fantomové bolesti. Průměrná hodnota NNT byla 4, 4, titrace dávek se pohybovala kolem 3 týdnů a dle studíí vychází do poručená analgetická dávka k léčbě NB 1800-3600 mg. Pregabalin byl testován pouze v malém počtu studií na NB. Průměrné NNT se pohybuje kolem 5, 0, ze studií vyplývá doporučená terapeutická dávka 600 mg /den. V této indikaci byla testována i jiná analgetika, která se používají v léčbě NB - tramadol a lokálně aplikovaný lidokain s NNT indexem kolem 4, 0 a oxykodon, u kterého bylo dosaženo velmi nízkého NNT, tedy vysoké účinnost na NB, ale jednalo se o poměrně vysoké dávky tohoto opioidu 60-120 mg.

Méně klinických studií bylo provedeno u léků, které jsou indikovány omezeně u periferní neuropatické bolesti. Paroxetin a citalopram, selektivní "re-uptake" inhibitory serotoninu byly hodnoceny jako efektivní u DN, venlafaxin u polyneuropatií a bupropion u polyneuropatií různé etiologie. Výsledky těchto studií je však nutné hodnotit velmi rezervovaně, neboť se jedná o velmi malý počet (1-2 studie u každého preparátu).

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS)

KRBS je závažné onemocnění, jehož etiologie není dodnes zcela objasněna. Vzniká většinou po banálním úrazu, či po sejmutí sádrového obvazu na končetině. Typickými příznaky onemocnění je zejména bolest, otok, vege- tativní změny, sudomotorické příznaky a poruchy hybnosti. Postižení nejčastěji vidíme na horních končetinách. Rozlišujeme 3 stadia dle závažnosti onemocnění - od stádia akutního přes dystrofické až ke stadiu poslednímu - atrofickému. Dále dělíme onemocnění na 2 typy KRBS: typ I postihuje končetinu difuzně, typ II, také nazývaný kauzalgie, vzniká po postižení periferního nervu a tomu odpovídá i neuropatická symptomatologie. Léčba tohoto typu neuropatické bolesti je velmi svízelná a žádná cílená farmakoterapie dle dostupných výsledků studií není přesvědčivá. U nás se používá kombinovaná farmakoterapie tzv. Mikešova směs: Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin. Účinnost této kombinace nebyla dosud potvrzena v žádné klinické studii i přesto je dle klinických zkušeností účinná. U tohoto typu neuropatické bolesti byly v klinických studiích testovány některé preparáty, které jsou v léčbě KRBS obecně doporučovány. Intravenozně podané bisfosfonáty byly popsané jako analgeticky účinné ve dvou studiích, intranazálně podaný kalcitonin byl popsán jako účinný ve třech dvojitě slepých studiích. Další doporučovaná farmaka na bolest při KRBS (bretylium v i. v. regionální blokádě, ketanserin, i. v. lidocain, epidurálně podaný klonidin a kortikosteroidy) byla vesměs hodnocena pozitivně, ale jejich testování proběhlo v malých a ojedinělých studiích.

Neuralgie trigeminu (NT)

U tohoto onemocnění byl jednoznačně prokázán efekt karbamazepinu. Redukuje vysokofrekvenční impulzy inaktivací vysokonapěťových sodíkových kanálů a to zejména po depolarizaci, proto kabamazepin může účinně tlumit ektopické impulsy z oblastí neuromů, což bylo i prokázáno na experimentálních modelech, také redukuje uvolňování excitačních neurotransmiterů a naopak dokáže zvyšovat uvolnění serotoninu. Účinek karbamazepinu byl prokázán u 150 pacientů ve 4 studiích již v šedesátých letech minulého století. Z těchto studií vypočítaný NNT se pohybuje kolem 1,8. Z klinických studií dále vyplývá, že 70-90 % pacientů, u kterých byla nově diagnostikována neuralgie trigeminu, prezentuje pozitivní odezvu na karbamazepin, po 1 roce léčení však 40 % pacientů z tohoto počtu uvádí menší spokojenost s lékem. Zapříčiněna je zejména vedlejšími účinky, či vývojem tolerance se snížením účinku na bolest. Gabapentin byl účinný jako lék první v 83 %, a v 57 % jako alternativní léčba tam, kde kde byl carbamazepin neúčinný. Fenytoin byl prvním lékem, který byl použit v léčbě NT Bergouignanem v roce 1942. Dodnes však o jeho účinku nebyla publikovaná žádná klinická relevantní studie. O lamotriginu v léčbě NT byla publikována pouze jedna velmi skromná studie která sice poukázala na zajímavé NNT (2,1) ale výraznou nevýhodou byla nutnost dlouhodobé titrační fáze (6-8 týdnů). V malé studii byla též konstatovaná účinnost baclofenu u NT.

Centrální neuropatická bolest

Jedná o velmi obtížně léčitelný typ NB, často je zařazován do kategorie bolesti neztišitelné. Tomu bohužel odpovídaly i dostupné klinické studie, které se zabývaly NB po cévní mozkové příhodě (CMP) a po poranění míšním. Amitriptylin a lamotrigin byly zkoumány v malých souborech u NB po CMP, uváděné NNT kolem 2,0 je proto třeba hodnotit s rezervou. Gabapentin byl popsán jako účinný při postupné čtyřtýdenní titraci až do maximálně tolerované dávky ve dvou menších studiích u NB po poranění míšním a v jedné malé studii zkoumající NB po CMP.

Závěr

Dle výše uvedených údajů je zřejmé, že farmakoterapie NB obecně je velmi obtížným úkolem pro lékaře a těžkou zkouškou pro pacienta. Proto je nezbytné informovat o reálné prognoze a možnostech terapie každého pacienta s neuropatickou bolestí. Důležitá je dostatečně účinná analgetická léčba v počátečních stadiích NB, která může zamezit rozvoji bludného kruhu patogeneze neuropatických bolestí na centrální úrovni (tak, jak je uvedeno v patofyziologii). Nejčastějším příkladem je počáteční podcenění neuropatické bolesti (např. u herpes zoster) a následkem toho vznik chronické neztišitelné bolesti. U chronické perzistující bolesti je nezbytná dlouhodobá dispenzarizace vzhledem k obtížnému ovlivnění bolestivého stavu a chronicitě obtíží. Při péči o pacienta s neuropatickou bolestí je vhodná i konzultace odborníka na psychosomatickou problematiku i sociálních pracovníků, vzhledem k tomu, že onemocnění je často doprovázeno příznaky bolestivého chování se známými bio-psycho-sociálními důsledky.

bolest

Vaše komentáře k tomuto článku: