Serotoninový syndrom po kombinaci klomipraminu a olanzapinu

Serotoninový syndrom je relativně vzácnou, avšak životu nebezpečnou příhodou, která vzniká zpravidla na základě nevhodné kombinace léčiv, která zvyšují koncentraci serotoninu nebo působí na receptory pro serotonin (viz tabulka č. 1).

Charakteristické symptomy spadají do tří hlavních oblastí (tzv. Sternbachova kriteria):

  1. Poruchy psychických funkcí: Agitace, zmatenost, manický stav.
  2. Poruchy autonomních funkcí: Profúzní pocení, průjem, horečka, respektive zimnice.
  3. Poruchy neuromuskulárních funkcí: Hyperreflexie, inkoordinace pohybů, myoklonus, svalový třes.

Nedávno byl popsán případ pacienta, u něhož serotoninový syndrom vznikl po podání klomipraminu a olanzapinu.

Pan C.E. (51 let) byl přijat na běžné lůžkové oddělení Crotonské nemocnice pro symptomy typické pro gastroenteritis acuta spojené se zimnicí, pocením, agitací a zmateností pacienta. Pacient byl před tím léčen pro diabetes mellitus, hypertenzi a depresi těmito léky: inzulin, perorální antidiabetika, kandesartan, klompiramin hydrochlorid 75 mg/d a olanzapin 20 mg/d. Klomipramin a olanzapin byly předepsány psychiatrem 20 dní před přijetím do nemocnice, neboť dosavadní terapie nebyla účinná. Laboratorní hodnoty při přijetí: Hyperglykémie 31 mmol/l, snížená hladina kalcia v krvi, zvýšené hladiny kreatininu, močoviny, transamináz i kreatininfosfokinázy a počtu neutrofilních leukocytů v krvi. Dále byla zjištěna metabolická acidóza kompenzovaná respirací. Třetí den po přijetí byl pacient přeložen na jednotku intenzivní péče v těžkém komatu s povrchovým dýcháním, dilatovanými zornicemi a s rigiditou šíje, bylo zjištěno selhávání dechu, výsledky laboratorních vyšetření prokázaly pokračující rozvrat metabolizmu pacienta. Stále přetrvávalo profúzní pocení a hyperpyrexie, proto byl pacient zaintubován a byla zavedena řízená ventilace. Bylo započato s rehydratací organizmu, nasazen byl meropenem 1 g 3xd a ciprofloxacin 400 mg 2xd, byla nasazena kontinuální infúze midazolamu. Zároveň byl pacient podroben dalším podrobným vyšetřením, avšak ani nové nálezy příčinu onemocnění neobjasnily. Teprve po novém zhodnocení anamnézy byla na základě Sternbachových kritérií stanovena diagnóza serotoninového syndromu. Nasazen byl biperiden 5 mg 2xd i.v. (anticholinergikum-antiparkinsonikum) a cyproheptadin sirup 4 mg 6xd p.o. (antihistaminikum, které je zároveň antagonistou serotoninu na úrovni hypothalamu), hyperglykémie byla korigována inzulinem. Po pěti dnech načal pacient nabývat vědomí a laboratorní hodnoty se začaly navracet k normě. Sedmý den již pacient mohl být přeložen z JIP na běžné oddělení nemocnice, třináctý den byl propuštěn do domácího ošetřování.

Z uvedeného je zřejmé, že správná diagnóza byla určena až 3 dny po přijetí k hospitalizaci a že správná léčba byla nasazena doslova „v hodině dvanácté“.

Tab. č. 1 - Mechanizmus vzniku serotoninového syndromu u jednotlivých látek
zvýšení syntézy serotoninu cestou zvýšené dostupnosti prekurzorů serotoninu látky obsahující L-tryptofan
zvýšení uvolňování serotoninu z depotů meperidin, mirtazapin, reserpin, dále amfetaminy - např. methylendioxymethamfetamin (MDMA, tedy droga extáze), LSD, kokain
blokátory zpětného vstřebávání serotoninu - antidepresiva antidepresiva typu SSRI a tricyklická antidepresiva (amitriptylin, klomipramin, desipramin, imipramin, doxepin, nortriptylin)
další blokátory zpětného vstřebávání serotoninu dextromethorfan, duloxetin, meperidin, nefazodon, trazodon, tramadol, amfetaminy, kokain
přímé stimulátory serotoninových receptorů LSD, buspiron, triptany (např. sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan), třezalka tečkovaná (!), halucinogenní amfetaminy

Zdroj: Verre M et al: Serotonin syndrome cause by olanzapine and clomipramine. Minerva Anestesiol 2008; 74: 41-45

MUDr. Michal Prokeš