Lékárník při sledování lékových interakcí v Israeli

V ČR je nyní posilována úloha lékárníka kromě jiného i při identifikaci lékových interakcí, v jiných zemích je toto samozřejmostí. Například v USA se zdravotním pojišťovnám vyplácí, když platí farmaceutovi za to, že každý měsíc provádí supervizi receptů předepsaných pro klienty „domovů důchodců“. V Israeli při zavádění počítačového systému do lékáren i ordinací lékařů Halkin se spolupracovníky zkoumali, nakolik se podaří snižovat preskripci léků, které spolu interagují (potenciální léková interakce, PLI). Četnost PLI byla zkoumána ve třech periodách zavádění PC systému (viz tabulka č. 1).

Tabulka č. 1
	zavedení automatického computerového systému
období	procento lékáren	procento lékařských praxí
I. leden - červen 1998	40 %	-
II. říjen – březen 1999	90 %	50 %
III. leden – červen 1999	95 %	90 %

Seznam lékových interakcí byl sestaven odborníky podle British National Formulary (BNF), přičemž do sledování byly zařazeny pouze PLI označené černou tečkou (hazardous). Tyto PLI byly rozděleny na skupinu závažných PLI (označené v BNF jako „avoid concomitant use“) a středně závažných PLI („moderate“). Současná preskripce interagujících léků byla definována tak, že doba použití obou léků se musela překrývat alespoň po dobu 2 týdnů, aby byla příhoda zaznamenána jako PLI.

Intervence:

Před zavedením zmíněného systému provedl klinický farmaceut sérii 6 přednášek na téma PLI a obsluhy computerového systému. Zároveň byla zavedena denní informační služba po telefonu pro lékaře, lékárníky i pacienty.

Automatizovaný computerový systém automaticky upozorňoval lékárníky i lékaře na PLI. U lékařů systém dokázal idenditikovat pouze interakce léků, které předepsal samotný lékař, kdežto v lékárnách bylo zavedeno připojení „on line“ s celou databází preskripce a tak bylo možno identifikovat i PLI, na kterých se podíleli dva různí lékaři.

V případě, že lékárna zachytila závažnou PLI, na které se podíleli dva lékaři, interagující lék nevydala. Pokud závažnou PLI předepsal týž lékař, spolu s lékem bylo pacientovi vydáno poučení, že má konzultovat svého lékaře. Totéž poučení bylo vydáno, když byl dispenzován interagující lék s PLI střední závažnosti.

Výsledky:

Četnost zachycených PLI je uvedena v tabulkách č. 2 a 3

Tabulka č. 2 - Počty PLI v jednotlivých periodách během zavádění computerového systému upozorňování na PLI vyjádřené jako podíl Rx s PLI vůči celkovému počtu Rx (Halkin, 2001)
PLI	perioda I.	perioda II.	perioda III.
středně závažné	4,63%	4,77%	7,95%
závažné, předepsané	0,44%	0,37%	0,39%
závažné, skutečně vydané	0,37%	0,24%	0,11%
podíl PLI předepsaných 1 lékařem	81,00%	74,00%	69,00%

Zatímco míra preskripce středně závažných PLI stoupla, míra preskripce a zejména dispenzace u závažných PLI klesla. Podíl PLI předepsaných jediným lékařem mírně klesl, což lze interpretovat tak, že se jednotliví lékaři snažili snížit preskripci PLI, pokud však interagující lék předepsal druhý lékař, byla PLI zachycena až v lékárně.

Tabulka č. 3 Snižování míry expozice pacientů vybraným závažným PLI*
PLI	perioda I.	perioda II.	perioda III.
ACE-I a kalium šetřící diuretika	19,2%	16,6%	15,1%
erythromycin a terfenadin/astemizol	26,8%	18,7%	14,7%
warfarin a NSA	13,7%	16,0%	14,7%

*vztaženo na celou skupinu léků, v prvém případě na ACE-I a veškerá diuretika, ve druhém případě na erythromycin a veškerá antihistaminika a ve třetím případě na veškerou preskripci warfarinu

Zatímco míra expozice pacientů dvěma PLI v tabulce č. 3 klesla, expozice kombinace warfarinu a NSA zůstala zhruba na stejné úrovni (ostatně i v ČR pozorujeme, že pacienti na užívání NSA výrazně lpí, a to i tehdy, když už se u nich nesteroidní gastropatie projevila krvácením z GIT).

Autoři uvádí, že pouze 19% - 25 % lékařů předepisovalo PLI, tito během sledovaného období své typické PLI předepisovalo dále, ale (u závažných) méně často. Z výše uvedeného je zřejmé, že klíčovou úlohu při poklesu rizikové preskripce hráli lékárníci.

MUDr. Michal Prokeš